KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK

DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: s ekre ta ri a t@p4t kmat e mat i ka.o r g

No : 267/B10.3/DL/2016 19 Juli 2016

Lamp : 5 (lima) lembar
Hal : Panggilan Pelathan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(dafar terlampir)

Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematka pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru
Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelathan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:

Hari, tanggal : Kamis - Jum’at, 4 - 12 Agustus 2016

Tempat : Imara Hotel Palembang
Jl. Jenderal Sudirman No. 1111-A, Palembang
Chek-In : Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
Pembukaan : Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
Penutupan : Jum’at, 12 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.
2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Eko (085228750006)

Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.

NIP. 196002231985032001
Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematka
No : 267/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Dafar Calon Peserta
 Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Tanggal 4 s.d 12 Agustus 2016
di Imara Hotel Palembang
Jl. Jenderal Sudirman No. 1111-A, Palembang

Kelas Matematika SMA IN-19

NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI
Kepulauan Bangka
1 2634754655300012 EFLINA SMAN 1 PEMALI Kab. Bangka Belitung
Kepulauan Bangka
2 4244758659300003 ERMA SURIANY SMAN 1 PUDING BESAR Kab. Bangka Belitung
Kepulauan Bangka
3 8360744646200003 SUHENDRA SMAN 1 SUNGAILIAT Kab. Bangka Belitung
Kepulauan Bangka
4 9038746649200003 SUPARNA SMAN 1 SUNGAILIAT Kab. Bangka Belitung
Kepulauan Bangka
5 5641759660300042 RENI MARITA SMAN 1 BELINYU Kab. Bangka Belitung
Kepulauan Bangka
6 2444760661200002 JONI SMA 1 KOBA Kab. Bangka Tengah Belitung
Kepulauan Bangka
7 5160760661200023 AGUS RISNAN JAYA SMAN 2 SUNGAI SELAN Kab. Bangka Tengah Belitung
8 3252763664300093 DWI PUTRIYANTI SMAN 01 Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Selatan Bengkulu
9 7945764665210142 JUNITA LESTARI SMAN 07 Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Selatan Bengkulu
10 1539741643200023 PAJARUDDIN SMAN 01 Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Selatan Bengkulu
11 9155746648300013 SITI MARIYAH SMAN 01 Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Selatan Bengkulu
12 3447765666210073 ANJASMORO SMAN 05 BENGKULU TENGAH Kab. Bengkulu Tengah Bengkulu
ROBERT EFFENDI
13 5233750652200033 HUTAHAEAN SMAN 01 ARGA MAKMUR Kab. Bengkulu Utara Bengkulu
14 3556760662300053 DESTI SUSANTI SMAN 1 KABAWETAN Kab. Kepahiang Bengkulu
15 0538759660300043 RAHAYU NINGSIH SMAN 1 UJAN MAS Kab. Kepahiang Bengkulu
16 6138762663210133 GUSTIA NINGSIH SMAN 1 Selupu Rejang Kab. Rejang Lebong Bengkulu
17 3540748649300002 ETI FEBRIANTI SMAN 1 Curup Kab. Rejang Lebong Bengkulu
18 5557750652300003 SUSILAWATI SMAN 1 Curup Timur Kab. Rejang Lebong Bengkulu
19 5446763664210063 RISZKA ANGGELIA SMAN 001 BATANG HARI Kab. Batanghari Jambi
20 5151761662300043 HESTI DWI AGUSDIYANTI SMAN 008 BATANG HARI Kab. Batanghari Jambi
21 WIWIN SARASTIAWATI SMAN 001 BATANG HARI Kab. Batanghari Jambi
22 1437753655300033 MARIZARINI SMAN 007 BATANG HARI Kab. Batanghari Jambi
23 3039752653200013 SAUT PARULIAN SILITONGA SMAN 007 BATANG HARI Kab. Batanghari Jambi
24 7541742643200003 BOYANI SMAN 006 BATANG HARI Kab. Batanghari Jambi
25 4340747649200023 UUD HUDAYA SMAN 2 PELEPAT ILIR Kab. Bungo Jambi
26 4363761662300043 DEWI OKTAVIA SMAN 1 MUKO-MUKO BATHIN VII Kab. Bungo Jambi
27 9044764664300003 INDRIA YULIZARTI SMAN 1 MERANGIN Kab. Merangin Jambi
28 4151764664300003 YAYU MINORA SMAN 08 Muaro Jambi Kab. Muaro Jambi Jambi
29 5058766667220003 ZULETANE MASKA SMAN Titian Teras Kab. Muaro Jambi Jambi
30 0141754656200013 MULYADI SMAN Titian Teras Kab. Muaro Jambi Jambi
31 2150754656200013 M. HARYONO SMAN Titian Teras Kab. Muaro Jambi Jambi
32 4837756657300032 MURTININGRUM SMAN 2 SAROLANGUN Kab. Sarolangun Jambi
33 9646742644200012 ANSORI SMA NEGERI 1 LIWA Kab. Lampung Barat Lampung
34 ERLI YANITA SMAN 1 SIDOMULYO Kab. Lampung Selatan Lampung
Kelas Matematika SMA IN-20
NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI
1 3046762663210133 RIKA NUR YULINDA SMAN 1 CANDIPURO Kab. Lampung Selatan Lampung
2 SONNY PATTIPAWAE SMA LENTERA HARAPAN Kab. Lampung Selatan Lampung
3 3144742644200063 SUTRISNO SMAN 1 NATAR Kab. Lampung Selatan Lampung
4 0863756657200022 WILIS RAHARDI SMA SUGAR GROUP Kab. Lampung Tengah Lampung
5 1557751652200003 ROMI DERIKO SMAN 1 BANGUN REJO Kab. Lampung Tengah Lampung
6 2161745647200003 HASANUDIN SMAN 1 KOTA GAJAH Kab. Lampung Tengah Lampung
7 5135753654200013 MURDIYONO SMAN 1 SEPUTIH AGUNG Kab. Lampung Tengah Lampung
8 2242747648200013 AGUS BUDIANTO SMAN 1 ANAK RATU AJI Kab. Lampung Tengah Lampung
9 7443744646300033 DEMIYANTI SMAN 1 TERBANGGI BESAR Kab. Lampung Tengah Lampung
10 5759762663300102 SYARIF HIDAYAT SMAN 1 PASIR SAKTI Kab. Lampung Timur Lampung
11 9733753656200002 RAHINO SMA MUH WAY JEPARA Kab. Lampung Timur Lampung
12 0638749650200012 MOHAMAD TAUFIK HIDAYAT SMA KOSGORO SEKAMPUNG Kab. Lampung Timur Lampung
13 4556760662300093 NI WAYAN SRIYANTI SMAN 1 RAMAN UTARA Kab. Lampung Timur Lampung
14 5436762663300062 JUWITA ASTUTI SMAN 1 SEKAMPUNG Kab. Lampung Timur Lampung
15 6342762663110073 ALEX CHANDRA SMAN 1 ABUNG SELATAN Kab. Lampung Utara Lampung
16 1550759660120003 RINALDO SMAN 1 ABUNG TIMUR Kab. Lampung Utara Lampung
17 6550764666220003 DWI OVASARI SMAN 1 KOTABUMI Kab. Lampung Utara Lampung
18 5350743646200013 NANANG WAHIDIN SMAN 1 ABUNG SEMULI Kab. Lampung Utara Lampung
19 6154761662200013 SURYADI SMAN 1 TANJUNG RAYA Kab. Mesuji Lampung
20 2651764666120002 I WAYAN SUDARANA SMAN 2 WAY SERDANG Kab. Mesuji Lampung
21 8847747649300062 RINAWATI HARSYAH SMAN 1 GEDONGTATAAN Kab. Pesawaran Lampung
22 5836767667220002 ALFATH ALAWIYAH SMAN 1 PESISIR SELATAN Kab. Pesisir Barat Lampung
23 YUNITA DESTARI SMAN 1 PESISIR TENGAH Kab. Pesisir Barat Lampung
24 FATMA ANITASARI SMAN 1 PESISIR TENGAH Kab. Pesisir Barat Lampung
25 9043765666220003 RINA FITRIYANTI SMAN 1 PESISIR TENGAH Kab. Pesisir Barat Lampung
26 0343764665210113 LISA TAMIMI SMAN 1 AMBARAWA Kab. Pringsewu Lampung
27 3536764666110023 EKO DIANTORO SMAN 1 SUKOHARJO Kab. Pringsewu Lampung
28 2050752652300003 YULI ASTUTI SMAN 1 PAGELARAN Kab. Pringsewu Lampung
29 6433753655200032 I MADE SULATRA SMAN 1 PRINGSEWU Kab. Pringsewu Lampung
30 6858749651200012 AGUSTINUS SUDARYANTO SMA XAVERIUS PRINGSEWU Kab. Pringsewu Lampung
31 4453761662200002 DOGOL HARJONO SMAN 1 KELUMBAYAN Kab. Tanggamus Lampung
32 1549766666300002 SITI RAMZIAH SMAN 1 GEDUNG MENENG Kab. Tulang Bawang Lampung
Kab. Tulang Bawang
33 MISWANTO SMA N 1 WAY KENANGA Barat Lampung
SMAN 2 TULANG BAWANG Kab. Tulang Bawang
34 4359747650200023 DASUKI TENGAH Barat Lampung

Kelas Matematika SMA IN-21

NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI
Kab. Tulang Bawang
1 3442746647200023 SAMINGUN SMA PGRI 1 TUMIJAJAR Barat Lampung
2 0147748650300063 ETY RUSPITAH SMAN 1 GUMAY TALANG Kab. Lahat Sumatera Selatan
SMA BUKIT ASAM TANJUNG
3 ROZALIA FATIMAH ENIM Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
4 4163749651200023 AGUS SUSANTO SMAN 1 UJAN MAS Kab. Muara Enim Sumatera Selatan
5 3133765666300053 WIWIN ANGGRAINI SMAN MEGANG SAKTI Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
6 0152747650200013 SAIDINA UMAR SMAN 1 MUARA KELINGI Kab. Musi Rawas Sumatera Selatan
7 3451762664200013 M. RIDWAN AZIZ SMAN 2 UNGGUL SEKAYU Kab. Musi Banyuasin Sumatera Selatan
8 2259760662200033 EFRAN YUDIA SMAN 1 KANDIS Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
9 6461761662300003 RIMA RENINTA SMAN 1 INDRALAYA UTARA Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
10 5859761662300122 MERYANA SMAN 1 PEMULUTAN BARAT Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
11 1451745647200022 RIDUAN SMAN 1 PAYARAMAN Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
12 2551760660200002 AMRAN SMAN 1 INDRALAYA Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
13 1656760660300012 RINA MEILANI SMAN 1 INDRALAYA Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan
14 1259763664200033 SAMARI SMAN 1 CENGAL Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan
15 2048762664110063 ERIFAL SMAN 3 KAYUAGUNG Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan
16 5248746650200003 AZMI SMAN 3 KAYUAGUNG Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan
17 4342747650200013 HAIRUL EDY EDWAR SMAN 1 JEJAWI Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan
18 2454757658300002 DIAN TRI ANGGRAINI SMAN 3 KAYUAGUNG Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan
19 8633753654300002 TUTI RAHAYU SMAN 3 KAYUAGUNG Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan
SMA Negeri 1 Semendawai Suku
20 0438762663110033 TRI YOGA NOVANDRI III Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
21 2051764666110023 AHMAD SUBRATA SMA Negeri 1 Semendawai Barat Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
22 1837759659200002 HERI PRIYANTO SMAN 1 BELITANG II Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
23 2261757659200023 MUH ZUHDI SMA NEGERI 1 Madang Suku II Kab. OKU Timur Sumatera Selatan
24 5333741643300053 INDRIATI SMA N 06 PALEMBANG Kota Palembang Sumatera Selatan
25 9243760661200003 SANTOSO SUHENDRA SMA KUSUMA BANGSA Kota Palembang Sumatera Selatan
26 9053764664300003 LYDIA VALENSIA SMA N 05 PALEMBANG Kota Palembang Sumatera Selatan
27 ANGGIE DWI PUTRI SMA YP PUSRI Kota Palembang Sumatera Selatan
Kab. Ogan Komering
28 3637757659200012 SUWARDI SMAN 4 Ogan Komering Ulu Ulu Sumatera Selatan
Kab. Ogan Komering
29 8159759660200013 KISWANDI SMAN 8 Ogan Komering Ulu Ulu Sumatera Selatan
30 GUSVITA RAHAYU SMAN 15 MUKOMUKO Kab. Muko-Muko Bengkulu
31 1857742644200022 SUNARTO SMAN 1 Curup Tengah Kab. Rejang Lebong Bengkulu
32 4841747649200042 RUSTIYONO SMAN 7 BENGKULU Kota Bengkulu Bengkulu
33 4150746647200023 WIRYO HADI SAPUTRA SMAN 2 MUARA BUNGO Kab. Bungo Jambi

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.

NIP. 196002231985032001
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev. :3

Nama Diklat : ..............................................................................................

Kode Diklat : ..............................................................................................
Jenjang Diklat : SD/SMP/SMA/SMK
Tanggal : ..............................................
Tempat : .............................................. KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :

NIP :
NUPTK :
NPWP :
No. KTP :
Sertifikasi Pendidik :
Pendidikan Akhir :
Jurusan :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Golongan :
Jabatan/Pekerj. :
Telepon/HP :
Email :

Nama Sekolah Tempat Mengajar/ :

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi : Negeri/Swasta
Mata Pelajaran yang Diajarkan :
Jumlah Jam per Minggu :
Alamat Instansi :
Kecamatan :
Kota/Kab :
Provinsi : KP :
Telepon : Fax :
Email Instansi :
Website Instansi :
............................, ...........................2016

................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital (Nama Lengkap)
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev. :3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA

PESERTA DIKLAT
 Diklat ............................................................................................................................................
.
(Kode Diklat:……………….)
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama : ....................................................................................................................
Jabatan di KKG/MGMP : ....................................................................................................................
B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA

1. Nama KKG/MGMP *) :………………………………………………………………………………………………………………

(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)
2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan :………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota :………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi :…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat : No. Telepon :………………………………………………
Fax :………………………………………………

5. Email :……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan : ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
 Swadaya
 Bantuan Dinas Pendidikan
 Bantuan Sekolah
 Lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)

*) = coret yang tidak perlu