Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KORWILCAM DINDIK SUMBANG


SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIKAPAT
Alamat : Desa Sikapat Kec. Sumbang Kab.Banyumas

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ 070 /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 1 Sikapat Kecamatan Sumbang
Kabupaten Banyumas Jawa Tengah, menerangkan :

1. Nama : ARGA PURWADINATA


2. Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 12 November 2011
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. NISN : 0124954323
5. Alamat Rumah : Desa Sikapat Rt 03 Rw 04 Kecamatan Sumbang
Kabupaten Banyumas
6. Cabang Lomba : ATLETIK KID
Bahwa nama sebagaimana tersebut di atas benar-benar sebagai peserta didik kelas V di SD
Negeri 1 Sikapat Korwilcam Dindik Sumbang Kabupaten Banyumas.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat digunakan sebagaimana


mestinya.

Sikapat, 2023
Kepala Sekolah

Lestari Uji Susilowati,S.Pd.


NIP. 19660505 199108 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KORWILCAM DINDIK SUMBANG
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIKAPAT
Alamat : Desa Sikapat Kec. Sumbang Kab.Banyumas

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ 070 /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 1 Sikapat Kecamatan Sumbang
Kabupaten Banyumas Jawa Tengah, menerangkan :

1. Nama : KEVIN AQILA ALFAROBBY


2. Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 15 Juni 2012
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. NISN : 0122266095
5. Alamat Rumah : Desa Gandatapa Rt 9 Rw 4 Kecamatan Sumbang
Kabupaten Banyumas
6. Cabang Lomba : ATLETIK KID
Bahwa nama sebagaimana tersebut di atas benar-benar sebagai peserta didik kelas V di SD
Negeri 1 Sikapat Korwilcam Dindik Sumbang Kabupaten Banyumas.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat digunakan sebagaimana


mestinya.

Sikapat, 2023
Kepala Sekolah

Lestari Uji Susilowati,S.Pd.


NIP. 19660505 199108 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KORWILCAM DINDIK SUMBANG
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIKAPAT
Alamat : Desa Sikapat Kec. Sumbang Kab.Banyumas

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ 070 /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 1 Sikapat Kecamatan Sumbang
Kabupaten Banyumas Jawa Tengah, menerangkan :

1. Nama : TRI AYU WULANDARI


2. Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 13 Maret 2012
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. NISN : 0121706192
5. Alamat Rumah : Desa Gandatapa Rt 5 Rw 4 Kecamatan Sumbang
Kabupaten Banyumas
6. Cabang Lomba : ATLETIK KID
Bahwa nama sebagaimana tersebut di atas benar-benar sebagai peserta didik kelas V di SD
Negeri 1 Sikapat Korwilcam Dindik Sumbang Kabupaten Banyumas.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat digunakan sebagaimana


mestinya.

Sikapat, 2023
Kepala Sekolah

Lestari Uji Susilowati,S.Pd.


NIP. 19660505 199108 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KORWILCAM DINDIK SUMBANG
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIKAPAT
Alamat : Desa Sikapat Kec. Sumbang Kab.Banyumas

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ 070 /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 1 Sikapat Kecamatan Sumbang
Kabupaten Banyumas Jawa Tengah, menerangkan :

1. Nama : TRI SHOLEHAH


2. Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 21 April 2011
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. NISN : 0112322518
5. Alamat Rumah : Desa Sikapat Rt 4 Rw 4 Kecamatan Sumbang
Kabupaten Banyumas
6. Cabang Lomba : ATLETIK KID
Bahwa nama sebagaimana tersebut di atas benar-benar sebagai peserta didik kelas V di SD
Negeri 1 Sikapat Korwilcam Dindik Sumbang Kabupaten Banyumas.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat digunakan sebagaimana


mestinya.

Sikapat, 2023
Kepala Sekolah

Lestari Uji Susilowati,S.Pd.


NIP. 19660505 199108 2 001

Anda mungkin juga menyukai