PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 BANTARSARI
Jl. Cidolog No 60 Dusun Cilisung RT 04 RW 02 Desa Bantarsari 46382
e-mail. Sdn1bantarsari@gmail.com

SURAT KETERANGAN LOLOS BUTUH

Nomor : 422.1 /025/SD.01.07.19/Disdik/ 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 1 Bantarsari Kec. Pamarican
Kabupaten Ciamsi

Nama : Supriatna, S.Pd.

NIP : 196811132007011005
Pangkat/Gol : Penata Tk.1/III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 1 Bantarsari
Alamat Unit Kerja : Dusun Cilisung RT 04 RW 02 Desa Bantarsari
NPSN : 20212554

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FIRZHA AL YUSRO OKTAVIAN

Tempat, tanggal lahir : Subang, 21 Oktober 2015
Kelas : 2 (Dua)
Sekolah Asal : SDN 1 Ciparigi, Kec. Sukadana Kab Ciamis

Anak dari kedua Orang Tua :

Ayah : Bambang Kusmanto
Ibu : Mera
Alamat : Dusun Muktisari RT 10 RW 04 Desa Bantarsari

Siap memerima anak tersebut di atas sebagai siswa di SD Negeri 1 Bantarsari Kecamatan
Pamarican kabupaten Ciamis.

Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Bantarsari, 14 Maret 2024

Kepala SDN 1 Bantarsari

SUPRIATNA, S.Pd.
NIP. 196811132007011005