Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

UPTD SATUAN PENDIDIKAN KEC. BANJARSARI


SDN 1 KEUSIK
Alamat : Jl. Saketi-Malingping Km. 21 Kp. Jalupang 3 Desa Keusik Kec. Banjarari 42355

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor : 421.2/111/SDN1KSK/IV/2022

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 11 April
2022, Jam 10.00 WIB Telah datang seorang perempuan, mengaku :

Nama : SITI ROHATIN


NIS/NISN : 19207094 / 0076766784
Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 11 Juli 2006
Nama Orang Tua : Komarudin
Alamat : Kp. Jalupang 4 Desa Keusik Kecamatan Banjarsari

Melaporkan bahwa telah kehilangan Buku Tabungan Simpel BRI Kantor Cabang
Pembantu Banjarsari Dengan Nomor rekening : 483301008135507. Atas nama SITI ROHATIN

Surat-surat/Barang tersebut diketahui hilang pada hari sabtu tanggal 09 April 2022
sekitar pukul 17.00 WIB. Disekitar rumah pelapor, Kp.Jalupang 4 Desa Keusik Kecamatan
Banjarsari.

Demikian surat Tanda penerimaan Laporan Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Keusik, 11 April 2022


Kepala SDN 1 Keusik

ABUBAKAR SIDIK, S.Pd.M.M.PD


NIP. 196302101984121004
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
UPTD SATUAN PENDIDIKAN KEC. BANJARSARI
SDN 1 KEUSIK
Alamat : Jl. Saketi-Malingping Km. 21 Kp. Jalupang 3 Desa Keusik Kec. Banjarari 42355

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor : 421.2/111/SDN1KSK/IV/2022

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 11 April
2022, Jam 10.00 WIB Telah datang seorang perempuan, mengaku :

Nama : SIPA RAINI UTAMI


NIS/NISN : 19207059 / 0075865249
Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 31 Januari 2007
Nama Orang Tua : Muhamad Sukur
Alamat : Kp. Jalupang 4 Desa Keusik Kecamatan Banjarsari

Melaporkan bahwa telah kehilangan Buku Tabungan Simpel BRI Kantor Cabang Pembantu
Banjarsari Dengan Nomor rekening : 483301008026504 atas nama SIPA RAINI UTAMI.

Surat-surat/Barang tersebut diketahui hilang pada hari sabtu tanggal 09 April 2022
sekitar pukul 17.00 WIB. Disekitar rumah pelapor, Kp.Jalupang 4 Desa Keusik Kecamatan
Banjarsari.

Demikian surat Tanda penerimaan Laporan Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Keusik, 11 April 2022


Kepala SDN 1 Keusik

ABUBAKAR SIDIK, S.Pd.M.M.PD


NIP. 196302101984121004
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
UPTD SATUAN PENDIDIKAN KEC. BANJARSARI
SDN 1 KEUSIK
Alamat : Jl. Saketi-Malingping Km. 21 Kp. Jalupang 3 Desa Keusik Kec. Banjarari 42355

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/111/SDN1KSK/IV/2022

Yang bertandatangan di bawah ini kepala SDN 1 Keusik Kecamatan Banjarsari Kabupaten
Lebak, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIMAS ANGGADITA


NIS/NISN : 19207014 / 0064230456
Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 22 Januari 2006
Nama Orang Tua : Rohendi
Alamat : Kp. Jalupang 4 Desa Keusik Kecamatan Banjarsari

Melaporkan bahwa telah kehilangan Buku Tabungan Simpel BRI Kantor Cabang Pembantu
Banjarsari Dengan Nomor rekening : 483301008082500 atas nama DIMAS ANGGADITA.

Surat-surat/Barang tersebut diketahui hilang pada hari sabtu tanggal 09 April 2022 sekitar
pukul 17.00 WIB. Disekitar rumah pelapor, Kp.Jalupang 4 Desa Keusik Kecamatan Banjarsari
.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan sebagaimana
mestinya.

Keusik, 11 April 2022


Kepala SDN 1 Keusik

ABUBAKAR SIDIK, S.Pd.M.M.PD


NIP. 196302101984121004
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
UPTD SATUAN PENDIDIKAN KEC. BANJARSARI
SDN 1 KEUSIK
Alamat : Jl. Saketi-Malingping Km. 21 Kp. Jalupang 3 Desa Keusik Kec. Banjarari 42355

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/107/SDN1KSK/IV/2022

Yang bertandatangan di bawah ini kepala SDN 1 Keusik Kecamatan Banjarsari Kabupaten
Lebak, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADITYA DWI PRANATA


NIS/NISN : 15162400 / 0084470600
Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 28 Pebruari 2008
Nama Orang Tua : Toni
Alamat : Kp. Jalupang 3 Desa Keusik Kecamatan Banjarsari

Siswa diatas adalah benar siswa Lulusan dari SDN 1 Keusik Kecamatan Banjarsari Kabupaten
Lebak.
Dan kami pihak sekolah belum menerima buku rekening dengan nomor : 483301010330509
Bantuan PIP atas nama siswa tersbut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan sebagaimana
mestinya.

Keusik, 7 April 2022


Kepala SDN 1 Keusik

ABUBAKAR SIDIK, S.Pd.M.M.Pd


NIP. 196302101984121004
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
UPTD SATUAN PENDIDIKAN KEC. BANJARSARI
SDN 1 KEUSIK
Alamat : Jl. Saketi-Malingping Km. 21 Kp. Jalupang 3 Desa Keusik Kec. Banjarari 42355

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/109/SDN1KSK/IV/2022

Yang bertandatangan di bawah ini kepala SDN 1 Keusik Kecamatan Banjarsari Kabupaten
Lebak, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAEMUNAH
NIS/NISN : 13142340 / 0062915943
Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 09 April 2006
Nama Orang Tua : Kecuh
Alamat : Kp. Cilegong Desa Cidahu Kecamatan Banjarsari

Siswa diatas adalah benar siswa Lulusan dari SDN 1 Keusik Kecamatan Banjarsari Kabupaten
Lebak.
Dan kami pihak sekolah belum menerima buku rekening dengan nomor : 483301008256507
Bantuan PIP atas nama siswa tersbut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan sebagaimana
mestinya.

Keusik, 7 April 2022


Kepala SDN 1 Keusik

ABUBAKAR SIDIK, S.Pd.M.M.Pd


NIP. 196302101984121004
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
UPTD SATUAN PENDIDIKAN KEC. BANJARSARI
SDN 1 KEUSIK
Alamat : Jl. Saketi-Malingping Km. 21 Kp. Jalupang 3 Desa Keusik Kec. Banjarari 42355

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/109/SDN1KSK/IX/2022

Yang bertandatangan di bawah ini kepala SDN 1 Keusik Kecamatan Banjarsari Kabupaten
Lebak, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZAKIA TRI ANJANI


NIS/NISN : 15162432 / 0082854360
Tempat, Tanggal Lahir : Seleman, 20 Juni 2008
Nama Orang Tua : Zulhamli
Alamat : Kp. Jalupang 4 Desa Keusik Kecamatan Banjarsari

Siswa diatas adalah benar siswa Lulusan dari SDN 1 Keusik Kecamatan Banjarsari Kabupaten
Lebak.
Dan kami pihak sekolah belum menerima buku rekening dengan nomor : 483301013764503
Bantuan PIP atas nama siswa tersbut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan sebagaimana
mestinya.

Keusik, 12 September 2022


Kepala SDN 1 Keusik

ABUBAKAR SIDIK, S.Pd.M.M.Pd


NIP. 196302101984121004

Anda mungkin juga menyukai