PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 KOTAYASA
KECAMATAN SUMBANG
Alamat : Jalan. Dipasari No. 1 Kotayasa Kec. Sumbang Kab. Banyumas 53183

Nomor : 421.2/ 045 /2022 Kotayasa, 10 November 2022

Lampiran : -
Perihal : Surat Pesanan Kepada Yth.
Media Ilmu Konsorsium
Di
Banjarsari Wetan, Sumbang

Dasar surat penawaran Saudara No. 01/PAS I/MI/X/2022 tanggal 24 Oktober

2022, maka kami bermaksud untuk menggadakan naskan PAS/SAS 1 tahun
pelajaran 2022/2023, dengan rincian pesanan penggandaan sebagai berikut :

No Kelas Jumah Keterangan

1. I 35 Paket Soal 8 mata pelajaran
2. II 32 Paket Soal 10 mata pelajaran
3. III 23 Paket Soal 11 mata pelajaran
4. IV 34 Paket Soal 10 mata pelajaran
5. V 27 Paket Soal 12 mata pelajaran
6. VI 42 Paket Soal 12 mata pelajaran

Demikian pesanan ini kami sampaikan, mohon untuk ditindak lanjuti paling
lambat 10 (sepuluh) hari terhitung dari diterimanya surat pesanan ini.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala SDN 1 Kotayasa

Slamet Waluyo. S.Pd.

NIP 19710221 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 KOTAYASA
KECAMATAN SUMBANG
Alamat : Jalan. Dipasari No. 1 Kotayasa Kec. Sumbang Kab. Banyumas 53183

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 421.2/ 058 /2022

Pada hari ini Jumat tanggal duapuluh lima bulan November tahun dua ribu duapuluh dua
yang bertanda tangan di bawah ini pejabat penerima/pemeriksa barang/jasa SDN 1 Kotayasa
Kecamatan Sumbang Kabupaten Banyumas yang ditunjuk dengan SK Kepala SDN 1
Kotayasa Nomor : 421.2/014/2022 tanggal 2 Maret 2022 bersama sama dengan penyedia
barang dan jasa telah mengadakan pemeriksaan pada :

Nama pekerjaan/kegiatan : Jasa cetak / penggandaan naskah PAS 1 tahun

pelajaran 2022/2023

Surat Pesanan No/Tanggal : 421.2/ 045 /2022 tanggal 10 November 2022

Sumber dana : dana BOS reguler SDN 1 Kotayasa
Tahun anggaran : 2022
Penyedia barang/jasa : Media Ilmu
Alamat : Desa Banjarsari Wetan Kec. Sumbang
Harga beli/jasa : Sebelum PPn Rp. 2.485.400,- (dua juta empat ratus
delapan puluh lima ribu empat ratus rupiah)
Setelah PPn Rp. 2.758.794,- (dua juta tujuh ratus
lima puluh delapan ribu tujuh ratus sembilan puluh
empat rupiah)
Hasil dari pemeriksaan barang adalah sebagai berikut :
Diterima / Tidak diterima dengan
catatan : ......................................................................................................... ...........
...............
...................................................................................................................................
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa
Media Ilmu Konsorsium Pejabat Pemeriksa Barang

Alfian Canggih S E, S.Pd. Widi Haryono, S.Pd.I

NIP 19800904 200801 1 011

Mengetahui
Kepala SDN 1 Kotayasa

Slamet Waluyo, S.Pd.

NIP 19710221 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 KOTAYASA
KECAMATAN SUMBANG
Alamat : Jalan. Dipasari No. 1 Kotayasa Kec. Sumbang Kab. Banyumas 53183

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 421.2/ 059 /2022

Pada hari ini Jumat tanggal duapuluh lima bulan November tahun du ribu duapuluh dua yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Slamet Waluyo, S.Pd.
Jabatan : Kepala SDN 1 Kotayasa
Alamat : Jalan Dipasari No 1 Kotayasa Kec. Sumbang Kab. Banyumas
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Alfian Canggih Satya Edhi, S.Pd.

Jabatan : Direktur Media Ilmu Konsorsium
Alamat : Jl. Raya Banjarsari Wetan Kecamatan Sumbang Kab. Banyumas
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan berupa penggandaan cetak naskah PAS 1
tahun pelajaran 2022/2023 kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menerima hasil pekerjaan setelah melakukan pemeriksaan barang seperti
tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 421.2/058/2022 tanggal 25
November 2022.
Pasal 2
PIHAK KEDUA bertanggung jawab mengganti naskah soal yang cacat/rusak dan apabila
terdapat kekurangan lembar/halaman naskah soal bersedia untuk melengkapinya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala SDN 1 Kotayasa Penyedia Barang/Jasa
Media Ilmu Konsorsium

Slamet Waluyo, S.Pd. Alfian Canggih S E, S.Pd.

NIP 19710221 199803 1 006