IDENTITAS LEMBAGA

KOP NAMA LEMBAGA SDN Kebonagung 02

ALAMAT
Nama Alamat SD
NO SURAT
Berita acara pemeriksaan
Berita acara penerimaan
tanggal pemeriksaan
tanggal penerimaan
tanggal bawah pemeriksaan
tanggal bawah penerimaan
KS
Bendahara/Pengurus Barang
SURAT PESANAN DAN IDENTITAS TOKO
Nomor surat pesanan
Kepada
Kota
Tgl Surat Pesanan
Pemilik Toko/Pengelola/Marketing
Alamat toko
batas tanggal
Jalan Dieng No. 418 Desa Dawuhan Lor
SDN Dawuhan Lor 01
Nomor : ………………………………
Nomor : ………………………………
24 April 2021
24 April 2021
Sukodono, 24 April 2021
Sukodono, 24 April 2021
Kepala SDN Dawuhan Lor 01
ASNAWATI, M.Pd
NIP. 19640505 198504 2 002
SITI LILIK MUTHOHAROH,S.Pd.I
NIP. 19871229 201101 2 013
642/ /427.41.02.004/2021
Yth.CV.PERMATA ASIA
Malang
Sukodono, 01 Maret 2021
NOVITA AYU
Penyedia Barang/Jasa
Permata Royal Garden III/C-13 Ampeldent
Tanggal 24 April 2021
 SEKOLAH DASAR NEGERI DAWUHAN LOR 01 KECAMATAN SUKODO
Desa Dawuhan Lor

…………………
…………………

19640505 198504 2 002

AROH,S.Pd.I
19690510 200604 2 006

SDN Dawuhan Lor 01 Kecamatan Sukodono

Yth.CV.PERMATA ASIA

n III/C-13 Ampeldento-Malang ( 08133331862)

KECAMATAN SUKODONO
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI DAWUHAN LOR 01
KECAMATAN SUKODONO
Jalan Dieng No. 418 Desa Dawuhan Lor

Sukodono, 01 Maret 2021

Nomor : ……………………………. Kepada
Sifat : Penting Yth.CV.PERMATA ASIA
Lampiran :- di
Perihal : Pesanan Barang Malang

Dengan ini kami beritahukan bahwa SDN Dawuhan Lor 01 Kecamatan Sukodono
BOS Reguler Tahun Anggaran 2021 akan melaksanakan pengadaan barang berupa :

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Cetak Naskah Soal PTS 194 Set

2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -
6. - - -
7. - - 10
8. - - -
9. - - -
10. - - -
11. - - -
12. - - -
13. - - -

Barang tersebut segera dikirim ke SDN Dawuhan Lor 01 Kecamatan Sukodono

Kabupaten Lumajang paling lambat Tanggal 24 April 2021
Demikian Surat Pemesanan Barang ini dibuat untuk digunakan dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Sukodono, 01 Maret 2021

Kepala SDN Dawuhan Lor 01

ASNAWATI, M.Pd
NIP. 19640505 198504 2 002
Cetak Naskah Soal PTS 65

JUMLAH
 Set 27500 1,787,500
-
-

-
-

JUMLAH 1,787,500
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI DAWUHAN LOR 01
KECAMATAN SUKODONO
Jl. Dieng No. 418 Desa Dawuhan Lor, Kec. Sukodono

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : ………………………………

Pada hari ini Kami tanggal 24 April 2021 bertempat di SDN Dawuhan Lor 01 Kecamatan Sukodono
s
berdasarkan surat pesanan Kepala SDN Dawuhan Lor 01 Kecamatan Sukodono 24 April 2021
Nomor : …………………………………. yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ASNAWATI, M.Pd

NIP : 19640505 198504 2 002

2. Nama : SITI LILIK MUTHOHAROH,S.Pd.I

NIP : 19690510 200604 2 006
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan Cetak Naskah Soal PAT pakai dari :

Penyedia Barang : Yth.CV.PERMATA ASIA

Alamat : Permata Royal Garden III/C-13 Ampeldento-Malang ( 08133331862)
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
A. Baik, dengan ini kami beri tanda (√) yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang kepada
pengurus barang
B. Kurang/Tidak Baik, dengan ini kami beri tanda (×)

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pemeriksa Barang

Yth.CV.PERMATA ASIA 1. Nama : ASNAWATI, M.Pd
NIP : 19640505 198504 2 002

Tanda Tangan :
NOVITA AYU
Marketing
2. Nama : SITI LILIK MUTHOHAROH,S.Pd.I
NIP : 19871229 201101 2 013

Tanda Tangan :
kodono

:
 DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : ………………………………

HARGA
JUMLAH
NO JUDUL BUKU/NAMA BARANG VOLUME SATUAN SATUAN KEADAAN
(Rp)
(Rp)
1 Cetak Naskah Soal PTS 194 Set 27,500 5,335,000 √ (Baik)
2 0 - - - - √ (Baik)
3 0 - - - - √ (Baik)
4 0 - - - - √ (Baik)
5 0 - - - - √ (Baik)
6 0 - - - - √ (Baik)
7 0 - - - - √ (Baik)
8 0 - - - - √ (Baik)
9 0 - - - - √ (Baik)
10 0 - - - - √ (Baik)
11 0 - - - - √ (Baik)
12 0 - - - - √ (Baik)
13 0 - - - - √ (Baik)
JUMLAH 5,335,000

Sukodono, 24 April 2021

Penyedia Barang/Jasa Pemeriksa Barang
Yth.CV.PERMATA ASIA Nama : ASNAWATI, M.Pd
NIP : 19640505 198504 2 002

TTD

NOVITA AYU
Marketing Nama : SITI LILIK MUTHOHAROH,S.Pd.I
NIP : 19871229 201101 2 013

TTD
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI DAWUHAN LOR 01
KECAMATAN SUKODONO
Jl. Dieng No. 418 Desa Dawuhan Lor, Kec. Sukodono

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : ………………………………

Pada hari ini Kamis tanggal 24 April 2021 , yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI LILIK MUTHOHAROH,S.Pd.I

NIP : 19871229 201101 2 013
Jabatan : PENGURUS BARANG
Unit Kerja : SEKOLAH DASAR NEGERI DAWUHAN LOR 01

Telah menerima barang yang diserahkan oleh Yth.CV.PERMATA ASIA sesuai dengan Berita
Acara Pemeriksaan Barang tanggal 24 April 2021 Nomor : ………………………………

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Yang Menerima

Yth.CV.PERMATA ASIA Pengurus Barang

NOVITA AYU SITI LILIK MUTHOHAROH,S.Pd.I

NIP. 19871229 201101 2 013
NTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
DASAR NEGERI DAWUHAN LOR 01
KECAMATAN SUKODONO
o. 418 Desa Dawuhan Lor, Kec. Sukodono

A ACARA PENERIMAAN BARANG

mor : ………………………………

sesuai dengan Berita

Yang Menerima
Pengurus Barang

SITI LILIK MUTHOHAROH,S.Pd.I

NIP. 19871229 201101 2 013
 DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : ………………………………

HARGA
JUDUL BUKU/NAMA JUMLAH
NO VOLUME SATUAN SATUAN KEADAAN
BARANG (Rp)
(Rp)
1 Cetak Naskah Soal PTS 194 Set 27,500 5,335,000 √ (Baik)
2 0 - - - - √ (Baik)
3 0 - - - - √ (Baik)
4 0 - - - - √ (Baik)
5 0 - - - - √ (Baik)
6 0 - - - - √ (Baik)
7 0 - - - - √ (Baik)
8 0 - - - - √ (Baik)
9 0 - - - - √ (Baik)
10 0 - - - - √ (Baik)
11 0 - - - - √ (Baik)
12 0 - - - - √ (Baik)
13 0 - - - - √ (Baik)
JUMLAH 5,335,000

Sukodono, 24 April 2021

Penyedia Barang/Jasa Yang Menerima
Yth.CV.PERMATA ASIA Pengurus Barang

NOVITA AYU SITI LILIK MUTHOHAROH,S.Pd.I

NIP. 19871229 201101 2 013