GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN ........................................

PANGKALAN SD NEGERI KEDUNGMALANG
Alamat : ................................................................................................................................
Nomor :
Lamp. :
Perihal :

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN
LOMBA TINGKAT I (LT I) TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Pangkalan : ............................................................................
Gugus Depan : ............................................................................
Nama Orang Tua : ............................................................................
Nomor Hp : ............................................................................

Menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan LOMBA TINGKAT I (LT I)

yang diselenggarakan oleh GUGUS DEPAN SD N KEDUNGMALANG pada tanggal 18-19 November 2022
di HUTAN PINUS LIMPAKUWUS. dengan membayar kontribusi sebesar Rp. 100.000,- yang akan dikembalikan
kepada peserta sebagai berikut : Tiket Masuk dan asuransi, Konsumsi, Sewa Tenda, Transportasi, dan Sertifikat.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
Dari Pihak manapun

Sumbang, ...... Desember 2022

Orang tua Wali Kak Gugus Depan
Peserta Kegiatan SD Negeri Kedungmalang

(.......................................) TOFIK HIDAYAT, S.Pd

Mengetahui,
Kak Mabigus
SD Negeri Kedungmalang

WARNO , S.Pd.