PEMERINTAH KABUPATEN ………………………………

SD NEGERI …………………….
DINAS PENDIDIKAN
Alamat: ,

Nomor : ………………………., ……………….. 20..

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin PTMT

Kepada Yth.
CAMAT KECAMATAN ……………
KABUPATEN ……………………………..
Di

Tempat

Dengan Hormat,

Merujuk surat edaran Bupati Kabupaten Bandung Barat Nomor : 360/2159-BPDB/2021 Tentang
Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Level 3 (Tiga) Corona Virus Desease 2019 di
Wilayah Kabupaten Bandung Barat pada Poin 6.a. Dengan ini kami mengajukan permohonan
rekomendasi izin dari Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat sebagai bagian dari Gugus
Tugas Penanganan Covid 19 agar kami dapat mengajukan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
(PTMT) di sekolah kami.

Bersama ini kami lampirkan Dokumen Pendukung kesiapan Sekolah dalam dalam
melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami agar permohonan izin ini dapat
dikabulkan sehingga kegiatan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas ini bisa dilaksanakan dengan
baik. Atas perhatian serta dukunungannya kami ucapkan terima kasih.

Dibuat di : …………………….
Tanggal : …………………….
Kepala SDN ………………………..

……………………………….
NIP. ………………………………