Sangkulirang, …………..

2023

Kepada Yth :
….………………………………..
Kabupaten Kutai Timur
di -
Sangkulirang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………….
NIP : …………………….
Pangkat / Gol Ruang : …………………….
Jabatan : …………………….
Unit Kerja : SDN ………………..
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 20.., selama … (…..) hari kerja,
terhitung mulai tanggal ……… sampai dengan ………….,
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat diprtimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya.

………………………………
NIP. …………………………

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Kepala ,

Cuti yang telah diambil dalam tahun :

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin ….…………………..
5. Cuti Karena AlasanPenting ….……………….
6. Keterangan lainnya NIP. ……………………….