………………………, ……………………..…….. 20….

Kepada :
Yth. Bupati Kuningan
melalui :
Hal : Permohonan Cuti Camat …....................……
di
…………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………….……………..…………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………
Jabatan : ……………………….……………..…………
Alamat : ……………………….……………..…………

Dengan ini mengajukan Cuti ……………… untuk tahun .............

selama ………… (………..) hari kerja terhitung mulai tanggal ....... sampai
dengan tanggal .............. untuk .............................
Adapun alamat kami selama menjalankan cuti ....................
dimaksud berada di ......................................
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

-------------------------
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN :

1. Cuti Tahunan .................

2. Cuti Sakit

3. Cuti Bersalin

4. Cuti Karena Alasan Penting

5. Cuti Besar

Catatan : Ceklis Cuti yang telah diambali di tahun

berjalan.