Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN WINONGAN
KANTOR KEPALA DESA WINONGAN KIDUL
DUSUN : ……………….

SURAT PENGANTAR
No. : ...............................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut :

Nama : ……………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Status perkawinan : ……………………………………………………………

Pendidikan : ……………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………

Keperluan : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Demikian untuk menjadikan periksa.

Winongan, …………………………

KETUA RT KETUA RW

……………………… ………………………

Anda mungkin juga menyukai