FORMAT PENGKAJIAN UGD PUSKESMAS WANGI-WANGI SELATAN

No RM : Tanggal masuk : ............................................

Jam : ............................................
Nama : Cara masuk : ...........................................................
Agama : ........................... Jenis Kartu : ............................................
Pekerjaan : No. Kartu :
Umur : ...........................
pendidikan :
IDENTITAS

........................... ............................................
Jenis Kelamin : Dx. Medis :
............................................
Status : Sum. Informasi :
........................... ............................................
Perkawinan Alamat :
............................................
...........................

...........................

...........................

TRIAGE : P1 P2 P3 P4
Tanda-Tanda Vital TD : ................mg/dl S : ....... 0 C P : .........x/m N : ..............x/m
ANAMNESA UMUM

Keluhan utama : .......................................................................................................

Riwayat keluhan : .....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Riwayat alergi :  Ya  Tidak
Jenis Kasus :  Bedah  Non Bedah
AIRWAY
Jalan nafas :  Paten  Tidak paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
PRIMER SURVEY

 Normal
Suara nafas :  Normal  Snoring  Gurgling
Keluhan lain : .........................
BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama nafas :  Cepat  Dangkal
 Normal
Retraksi otot dada :  Ada  Normal
Sesak nafas :  Ada  Normal
Keluhan lain :  .............................
CIRCULATION
Nadi  Teraba  Tidak teraba
Sianosis  Ya  Tidak
CRT  <2 detik  >2 detik
Pendarahan  Ya  Tidak
Keluhan lain  ..........................
DISABILITY
GCS E : ............
V : .............
PRIMER SURVEY

M : ............
Skor : .........
EKSPOSURE
Perdarahan :  Tidak  Ya,........................................
Fraktur :  Tidak  Ya,........................................
Parese :  Tidak  Ya,........................................
Plegi :  Tidak  Ya,........................................
 PENGKAJIAN NYERI (lingkari daerah yang tepat untuk menggambarkan nyeri)

Lokasi nyeri : .................................

Skala nyeri : .................................

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN SOAP

JAM S : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
O: ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
A : ...................................................................................
P : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
DISCHARGE PLANNING Tanda tangan
1. Dipulangkan dari puskesmas dalam keadaan:
 Sembuh
 Rujuk
 Pulang paksa Dokter Perawat UGD
 Lari
 Meneruskan dengan rawat jalan
 Meneruskan dengan rawat inap
 Meninggal dunia

2. Kontrol
Waktu : ........... (Dr. .................................) ( )
Tempat : .........

3. Lanjutan keperawatan :

4. Aturan diet/nutrisi

5. Obat yang di minum

6. Lain-lain....
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI SELATAN
Jl Sultan Dayanu Ikhsanuddin, Kel. Mandati III, Kec. Wangi-Wangi Selatan, Kode Pos 93791

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Pernyataan Ruang : No. RM :

Persetujuan/Penolakan
Tindakan Medis
Nama : Umur :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.....................

Umur :.....................

Alamat :.....................

Nomor Identitas KTP / SIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan penjelasan oleh petugas medis tentang :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis
c. Alternatif dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

Setelah memahami penjelasan tersebut di atas kami memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk melakukan
tindakan medis berupa••. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Terhadap diri sendiri• Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Saya

Nama :.....................

Umur :.....................

Alamat :.....................

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan
yang timbul apabila dilakukan tindakan medis berupa
.........................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas medis
c. Atas tanggung jawab dan resikonya saya sendiri menyetujui / menolak untuk dilakukan tindakan medis

Mandati , ......................................... 2018

Petugas Medis
Tanda Tangan Yang membuat penyataan

( ............................................ ) ( ............................................)

Saksi I Saksi II
Tanda tangan Tanda tangan

( ............................................ ) ( ............................................ )