KAJIAN AWAL KLINIK KLIEN DEWASA

NAMA : ............................................
NO. REKAM MEDIK :
TANGGAL LAHIR :

Tanggal : Jam : WITA Ruangan / Poliklinik :

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rujukan : Tidak Ya Pustu . . . . . . . . . . . . . . . . Poskesdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. ALASAN KUNJUNGAN : ..................................................................

..................................................................
..................................................................
2. PEMERIKSAAN FISIK :
 BB : . . . . . . . . . Kg TB : . . . . . . . Cm Suhu : . . . . . . . . . °C
 TD : . . . . . . . / . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit RR : . . . . . . . . . x / Menit
 GCS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa . . . . . . . . . . . . . . Kapan . . . . . . . . . . . . . . Di . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Pernah dioperasi : Tidak Ya, Jenis operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Masih dalam pengobatan : Tidak Ya, Obat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak Ya ( HT, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

c. Ketergantungan Terhadap
Tidak Ya, Jika Ya: ( Obat-obatan, Rokok, Alkohol, Lainnya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )

Tidak Ya, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e. Riwayat Alergi : Tidak Ya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI :

 Terhadap hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik Budaya Emosi
Bahasa Lainnya . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Dibutuhkan penerjamah : Tidak Ya,
Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .` . . . . . . . . . .

5. RASA NYERI (JIKA ADA)

0 : Tanpa nyeri
1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral
4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik– jeksi
8 – 10 : Nyeri Berat

Nyeri Kronis Lokasi : . . . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . . . . . . . . . .

Nyeri Akut Lokasi : . . . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . . . . . . . . .
Score Nyeri ( 0 – 10 ) : .................................................................
Nyeri Hilang :
Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur
Lainnya sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .