Nomor RM :

Nama :
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :L / P

Poliklinik Tgl/Jam Kunjungan : Usia Saat Kunjungan:

Penyakit
Dalam PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Anak Tanda Vital Fungsional
Bedah Tekanan Darah: mmhg Alat bantu :
THT Frekuensi Nadi : x/mnt Prothesa :
Obgyn Frekuensi Nafas: x/mnt Cacat Tubuh:
Gigi Suhu :C
o ADL : Mandiri Dibantu
 Umum A.RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
 Gizi Status Psikologis
 Napza  Tenang Cemas Takut  Marah  Sedih
 Kecendrungan Bunuh Diri , dilaporkan ke ……………………………………………………
lain – lain , sebutkan
……………………………………………………………………………………………………………………….

Status mental :
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku , sebutkan
……………………………………………………………………………………………………………………………….
 Perilaku kekerasan fisik yang dialami pasien sebelumnya , sebutkan .
…………………………………………………………………….…………………………………………………………

Status Sosial Ekonomi :

a. Hubungan pasien dan anggota keluarga  baik  tidak baik
b. Pekerjaan Pasien :…………………………………………………………………………………..
c. Cara pembayaran : Umum  Askes  Jamkesmas  BPJS  lain-lain.......
d. Tinggal dengan siapa : Orang Tua  suami  Istri  Anak
e. Penggunaan alat bantu diri : Tidak  Alat bantu dengar  kaca mata /
kontak lensa  gigi palsu

Agama :

RIWAYAT KESEHATAN / PENGOBATAN / PERAWATAN SEBELUMNYA

Pernah di rawat  ya  tidak , kapan ……………………………………………… …………………..
dimana : …………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa :…………………………………………………………………………………………………………..
Alat inplan yang terpasang , sebutkan
……………………………………………………………………………………………………………………….
Apakah ada riwayat dalam keluarga ( ayah , ibu ,kakek , nenek memiliki penyakit
mayor : astma / DM / Kardiovaskuler
Kanker / talasemia , lain – lain , sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………………….
ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi obat …………………………………………………………… reaksi :
Alergi makanan …………………………………………………….reaksi:
Alergi Lainnya……………………………………………………….. reaksi:
 PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah terdapat keluhan tingkat Nyeri ? Ya  Tidak

0-< 1 bulan 1Bulan -3 Tahun COMPORT SCALE

(NIPS)
(FLACC PAIN SCALE)
0 (Tidak nyeri) 0 (Tidak nyeri) 9-18 (nyeri terkontrol)
4\ 1-2(Ringan ) 4\1-3 (Ringan ) 4\19-26(ringan)
3-4(sedang) 4-5 (sedang) 27-35 (sedang)
>4 (berat) 7-10 (berat) >35 (berat)

INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” DAN

“NUMERIC RATING SCALE” (NRS)

Keterangan :
P = Profokatif : apa yang memprovokasi nyeri ? …………………………………………………..
Q = Quality / kualitas : seperti apa rasanya ? tertusuk benda tajam  tertusuk
benda Tumpul  sakit berdenyut  tertusuk jarum  lain lain , sebutkan ,
…………………………………………………………………………………………………………………………
R= Regio / ratio : daerah nyeri , dimana rasa nyeri itu berada , sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………………………
S= skala : berapa skala nyeri , sebutkan ……………………………………………………………...
T= Tempo / Timing : Kapan nyeri datang ? hilang timbul  terus menerus

SKRINING GIZI
BB: kg Tb: cm IMT: kg/m2
Lingkar Kepala : cm
Malnutrition Scareening Tooll MTS untuk pasien dewasa
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan dalam waktu 6 bulan terakhir
?
a. Tidak ada penurunan berat badan =0
b. Tidak yakin atau tidak tahu =2
c. Jika Ya , berapa Penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg =1
6– 10 kg =2
11– 15 kg =3
>15kg =4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak =0
b. Ya =1

Total Skor =
Bila skor >2 , pasien berisiko malnutrisi , konsul ke ahli gizi
 Modifikasi Strongkids untuk pasien anak
1. Apakah ada penyakit yang bersifat malnutrisi atau pembedahan besar?
Ya :2
Tidak : 0
2. Apakah pasien tampak kurus?
Ya :1
Tidak : 0
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut : (dalam 1minggu terakhir )
- Diare >5x/hari dan/atau muntah >3x/hari
- Asupan makan berkurang
Ya :1
Tidak : 0
4. Apakah terjadi penurunan berat badan dan atau tidak adanya peningkatan berat
badan dalam 1 bulan terakhir?
Ya :1
Tidak :0

Total Skor =
Keterangan :
Skor 0 = Tidak berisiko
Skor 1-3 = Resiko Malnutri
Skor 4-5 = Malnutrisi
SKRINING RISIKO CEDERA/ JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak
tidak seimbang (sempoyongan/limbung) ya  tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat akan duduk?ya tidak

Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a & b)

Resiko rendah (ditemukan a atau b)
Resiko Tinggi (ditemukan a dan b)

Diberitahukan ke dokter : Ya, Pukul…… Tidak

Tanggal & Jam Nama Perawat Tanda Tangan

 PENGKAJIAN DOKTER

A. ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Daftar alergi obat dan reaksi efek samping obat :

Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3,

Riwayat obat yang diminum :

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik :
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

Radiologi :

Penunjang Lain

D.DIAGNOSIS KERJA

E.TATALAKSANA

Rencana Tindak Pengantar Pasien : ada/tidak (bila tidak, rujuk ke dinas

Lanjut sosial)
Rawat Inap
Ruang :
Indikasi :
DPJP rawat inap
Rujuk Ke :
RS :Puskesmas
Dokter :Dokter Keluarga
Homecare
 Kontrol klinik/puskesmas/homecare :

Konsul ke :
 Gizi Klinik
Tim Nyeri
 Fisioterapis
 Lain-lain :
Edukasi Edukasi awal, disampaikan tentang diagnosis, rencana dan
tujuan terapi kepada :
Konsul ke :
 Pasien
 Keluarga Pasien, Nama :
 Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau
keluarga, karena ………………………………………………….........
………………………………………………….........……………………………
…………………….........………………………………………………….........
Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan