RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Jalan Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta – 10510

LABEL
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Masuk Ruang Rawat : ………………………………..…Tanggal / Jam.:…………………………/…………
Tiba di ruang rawat dengan Cara : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankar
Keadaan Umum : Penilaian Fisik :
Kesadaran :…………………….. Pernafasan □ Normal □ Batuk □ Sesak □ Lain”
Penglihatan □ Baik □ Rusak □Alat
GCS : E……M……V……
Pendengaran □ Baik □ Rusak bantu
Tekanan Darah : …………….……..mmHg, Mulut □ Bersih □ Kotor □Alat
Refleks Menelan □ Normal □ Sulit bantu
Frekuensi Nadi : ……………….…..x / me □ Lain “
Bicara □ Normal □
Suhu : …………………...°C , Luka □ Tdk Ada Gangguan □ Rusak
Defekasi □ Normal □ Ada,
Frekuensi Nafas : ………………..…x / Menit
Miksi □ Normal □ Retensio Lokasi :
Berat Badan : …………………….Kg Gastrointestinal □ Normal □ Retensio □ Muntah
Pola Tidur □ Normal □ Refluks
Tinggi Badan :……………………..Cm □ Nausea
□
Lingkar Kepala : …………………….Cm Masalah :

RIWAYAT ALERGI
□ Tidak ada alergi
□ Alergi obat, sebutkan.......................................... Reaksi...................................................
□ Alergi makanan, sebutkan.................................. Reaksi..................................................
□ Alergi lainnya, sebutkan...................................... Reaksi.................................................
□ Gelang tanda alergi di pasang ( warna merah)
RIWAYAT PSIKOSOSIAL & EKONOMI
Status Psikologis: □ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih
□ Kecenderungan bunuh diri, dilaporkan ke........................ □ Lain-lain, sebutkan.....
Status Mental:
□ Sadar dan orientasi baik
□ Ada masalah prilaku, sebutkan..................................................
□ Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status sosial:
□ Hubungan pasien dengan anggota keluarga :□ baik □ tidak baik
□ Kerabat terdekat yang dapat dihubungi, Nama........ Hubungan............ Telepon.................
□ Pekerjaan pasien......................................................

STATUS FUNGSIONAL
 Aktivitas Mandiri Dibantu Ketergantungan Keterangan
Berjalan
Makan
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ORANG DEWASA, ANAK, & GERIATRI
SKALA MORSE
Informasi tentang Risiko Jatuh Skala
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab apapun Ya 25
Tidak 0
Mempunyai diagnosis sekunder Ya 15
Bed rest / dibantu suster Ya 0
Menggunakan alat bantu : kruk / tongkat , kursi roda Ya 15
Berpegangan pada meja ,kursi (furniture) Ya 30
Tidak 0
Terpasang infus Ya 25
Normal / bed rest / imobilisasi Ya 0
Lemah Ya 15
Ada gangguan berjalan Ya 30
Satatus Mental : Orientasi baik Ya 0
: Disorientasi Ya 15
JUMLAH SKOR
Kriteria Penilaian Hasil :
Skor 0 – 50 Tidak risiko jatuh / rendah
Skor ≥ 51 Risiko jatuh tinggi
HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor
Umur < 3 tahun 4
3 – 7 Tahun 3
8 – 13 Tahun 2
14 – 18 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neorologi 4
Gangguan oksigenasi (pernafasan, anemi, dehidrasi, anoreksia, sinkop, sakit 3
kepala)
Kelemahan fisik/ kelainan psikis 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak memahami keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – anak 4
Menggunakan alat bantu (box / mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
Respon Op < 24 jam 3
< 48 Jam 2
> 48 Jam 1
Penggunaan obat Obat sedatif, hipnotik, barbiturat, phenotiazin 3
Salah satu obat di atas 2
Pengobatan lain 1
JUMLAH SKOR
Kriteria Penilaian Hasil :
Skor 7 – 11 Risiko jatuh rendah
Skor ≥ 12 Risiko tinggi untuk jatuh

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN GERIATRI

No. Tingkat Resiko Skor Nilai Skor
1. Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2. Pusing/pingsan pada posisi tegak 3
3. Kebingungan setiap saat 3
4. Nokturia/Inkontinen 3
5. Kebingungan intermiten 2
6. Kelemahan umum 2
7. Obat-obat beresiko tinggi
(diuretik, sedatif, narkotik, antipsikotik, laksatif, vasodilator, anti aritmia, anti
hipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID) 2
8. Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9. Osteoporosis 1
10. Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11. Usia 70 tahun keatas 1
Jumlah
Kriteria Penilaian Hasil:
Skor 1 –3 Risiko rendah
Skor ≥ 4 Risiko tinggi

SKRINING NUTRISI
BB : kg
Malnutrition Screening Tool (MST) Untuk Pasien Dewasa TB : cm Lingkar Kepala :
cm (untuk pasien anak) Skor

1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (tanda : ukuran baju/ celana menjadi longgar) 2
Ya : 1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
≥ 15 kg 3
2. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
JUMLAH SKOR
Kriteria Penilaian MST
Skor 0 - 1 Tidak resiko malnutrisi
Skor ≥ 2 Resiko malnutrisi (Proses Asuhan Gizi Terstandar oleh Ahli Gizi/ Dietisien)
Skor > 3 Malnutrisi
Modifikasi StrongKids Untuk Pasien Anak Skor
1. Apakah ada penyakit yang beresiko malnutrisi atau apakah ada tindakan pembedahan besar?
Ya 2
Tidak 0
2. Apakah pasien tampak kurus?
Ya 1
Tidak 0
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut : (dalam 1 minggu terakhir)
Diare > 5x/ hari dan/ atau muntah >3x/ hari
Asupan makan berkurang
Ya 1
Tidak 0
4. Apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak adanya peningkatan berat badan dalam 1 bulan terakhir
(berdasarkan penilaian obyektif dari verat badan bila ada atau penilaian subyektif orang tua)
Ya 1
Tidak 0
JUMLAH SKOR
Kriteria Penilaian Skor Modifikasi StrongKids
Skor 0 Tidak resiko malnutrisi
Skor 1 – 3 Resiko malnutrisi
Skor 4 - 5 Malnutrisi

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Lokasi Nyeri Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?
□ Tidak □ Ya
Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □ > 3 bulan = kronik

Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik

□ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □
Seperti dibakar □ Seperti berdenyut □ Seperti
ditikam □ Sseperti kram
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?
Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ <30 menit □ >30 mnt
Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?
□ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas dikurangi / bertambah
KEBUTUHAN EDUKASI: (dikaji pada pasien dan atau kelurga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia):
□ Diagnosa dan manajemen □ Obat-obatan □ Perawatan Luka
□ Rehabilitasi □ Manajemen Nyeri □ Diet dan Nutrisi
□ Lain-lainya…………………

PERENCANAAN PULANG

Rencana Tanggal Pasien Pulang : Apakah Pasien / Keluarga tahu rencana pulangnya ? □ Ya □ Tidak
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1. Apakah Pasien tingga
se
ndi
ri ?

2. Apakah mereka Kawatir ketika kembali kerumah

3. Apakah Pasien dirumah ada yang merawat
4. Bagaimana jenis tempat tinggal Pasie
□ Rumah □ Kost □ Apartemen
5. Apakah tempat tinggal ada tangga
6. Apakah Pasien memiliki tanggung jawab
memelihara anak/keluarga atau peliharaan
7. Apakah Ketika pulang masih ada perawatan
lanjutan yang harus dilakukan dirumah (rawat
luka dll )
8. Apakah Pasien pulang dengan jumlah obat
lebih dari 6 Jenis / Macam Obat
9. Apakah Pasien mengajukan permohonan untuk
pendampingan dari rumah sakit
10. Bagaimana transportasi Pasien untuk pulang
MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Tanggal………………. Jam……….
Perawat Yang Melakukan Kajian

(diisi nama lengkap beserta gelar)

PENGKAJIAN DOKTER

Jam …….
A. ANAMNESIS
1. Keluhan
utama : .........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
................
2. Riwayat Penyakit
Sekarang : : .................................................................................................................................................
................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum □ Sehat □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
2. Kesadaran □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
3. Kepala □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
4. Mata □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
5. Hidung □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
6. Gigi & Mulut □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
7. Tenggorokan □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
8. Telinga □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
9. Leher □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
10. Thoraks □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
11. Jantung □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
12. Paru □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
13. Abdomen □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
15. Genitalia & Anus □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
16. Ekstremitas □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
17. Kulit □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
STATUS LOKALIS
C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Radiologi

Penunjang Lain

D. DIAGNOSIS
E. TATA LAKSANA

F. PROGRAM KERJA
1.Edukasi

2.Diagnostik

3.Terapi

Sudah Dilakukan Rekonsiliasi terhadap Obat yang sedang digunakan saat ini □ Ya □ Tidak
4.Konsul

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal & Jam Nama Tanda tangan
DPJP Rawat Inap :
………..