Nama Pasien :
KAJIAN PRA No. RM :
2 PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
RR :
Berat Badan :
Status Gizi :
Kepala Leher :
Thoraks :
Abdomen :
Extremitas :
3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Rontgen :
Lain-lain :
4 DIAGNOSA PRABEDAH
5 PERENCANAAN
Rencana Tindakan :
Rencana Monitoring :
Rencana Edukasi :
Semarang, ................................
Dokter
(................................)