Anda di halaman 1dari 20

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN


UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI RAWAT JALAN PELAYANAN GIGI DAN MULUT
Petugas Pengguna APD beri (√) jika menggunakan APD dan (x) tidak menggunakan APD
Tgl Nama pasien masker handscoon
Drg.yfindah riniwati Drg. Yf indah riniwati
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI RAWAT JALAN PELAYANAN LABORATORIUM
Petugas Pengguna APD beri (√) jika menggunakan APD dan (x) tidak menggunakan APD
masker handscoon Jas laboratorium
Tgl Nama pasien
Farida mitra Farida mitra Farida mitra

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN KESELAMATAN PASIEN RAWAT JALAN PELAYANAN LABORATORIUM


INSIDEN TERTUKARNYA SPESIMEN PEMERIKSAAN INSIDEN TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN HASIL

Hasil Pemeriksaan
Spesimen Pemeriksaan Paraf
No Tanggal Nama pasien Laboratorium
Laboratorium pasien
Benar Salah

Nama
Tanggal
pasien
Benar Salah

No
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI RAWAT JALAN PELAYANAN TB DAN KUSTA
Petugas Pengguna APD beri (√) jika menggunakan APD dan (x) tidak menggunakan APD
Tgl Nama pasien masker handscoon
Semu Puji Semu Puji
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI RAWAT JALAN PELAYANAN KIA KB
Petugas Pengguna APD beri (√) jika menggunakan APD dan (x) tidak menggunakan APD
Tgl Nama pasien masker handscoon
Sutami Juwanti Tika Sutami Juwanti Tika

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI RAWAT JALAN PELAYANAN ANAK DAN IMUNISASI

Petugas Pengguna APD beri (√) jika menggunakan APD dan (x) tidak menggunakan APD
Tgl Nama pasien masker handscoon
Muspida shanty Muspida shanty
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI RAWAT JALAN PELAYANAN LANSIA
Petugas Pengguna APD beri (√) jika menggunakan APD dan (x) tidak menggunakan APD
Tgl Nama pasien masker handscoon
Anik Anik
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI RAWAT JALAN PELAYANAN UMUM
Petugas Pengguna APD beri (√) jika menggunakan APD dan (x) tidak menggunakan APD
Tgl Nama pasien masker handscoon
Dr,Mariyadi Erna Yuni Tatik Dr.Mariyadi Erna Yuni Tatik

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI RAWAT JALAN PELAYANAN UGD
Petugas Pengguna APD beri (√) jika menggunakan APD dan (x) tidak menggunakan APD
Nama masker handscoon
Tgl
pasien
Darwi Lastri Yesi lina

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI RAWAT JALAN PELAYANAN FARMASI

Petugas Pengguna APD beri (√) jika menggunakan


APD dan (x) tidak menggunakan APD
Tgl Nama pasien masker
Rustanti Mita
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RAWAT JALAN PELAYANAN GIGI DAN MULUT
Petugas beri (√) jika mencuci tangan dan (x) tidak mencuci tangan
Tgl Nama pasien Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien
Drg.yfindah riniwati Drg. Yf indah riniwati
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RAWAT JALAN PELAYANAN LABORATORIUM


Petugas beri (√) jika mencuci tangan dan (x) tidak mencuci tangan
Tgl Nama pasien Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien
Farida mitra Farida mitra
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RAWAT JALAN PELAYANAN TB DAN KUSTA
Petugas beri (√) jika mencuci tangan dan (x) tidak mencuci tangan
Tgl Nama pasien Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien
Semu Puji Semu Puji
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RAWAT JALAN PELAYANAN KIA KB


Petugas beri (√) jika mencuci tangan dan (x) tidak mencuci tangan
Tgl Nama pasien Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien
Sutami Juwanti Tika Sutami Juwanti Tika

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RAWAT JALAN PELAYANAN ANAK DAN IMUNISASI

Petugas beri (√) jika mencuci tangan dan (x) tidak mencuci tangan
Tgl Nama pasien Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien
Muspida shanty Muspida shanty
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RAWAT JALAN PELAYANAN LANSIA


Petugas beri (√) jika mencuci tangan dan (x) tidak mencuci tangan
Tgl Nama pasien Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien
Anik Anik
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RAWAT JALAN PELAYANAN UMUM


Petugas beri (√) jika mencuci tangan dan (x) tidak mencuci tangan
Tgl Nama pasien Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien
Dr,Mariyadi Erna Yuni Tatik Dr.Mariyadi Erna Yuni Tatik

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN RAWAT JALAN PELAYANAN UGD


Petugas beri (√) jika mencuci tangan dan (x) tidak mencuci tangan
Nama Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien
Tgl
pasien

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
Email:pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 890180
S R A G E N - 57281

PEMANTAUAN HARIAN KESELAMATAN PASIEN RAWAT JALAN PELAYANAN FARMASI


KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

Identifikasi Petugas memberi (√) jika tidak salah pemberian obat dan Paraf pasien
No Tanggal Nama pasien pasien (x) jika salah memberikan obat
Benar Salah

Anda mungkin juga menyukai