PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY

CHECKLIST
No.Dokumen :
KA/05/02/SOP/B/VIII/2023
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 01 Aguatus 2023
Halaman : 1/2

Klinik Pratama dr.Airilla Rokhima

Aisyiyah Jetis

1. Pengertian Surgical Safety Checklist adalah sebuah daftar periksa untuk memberikan

Operasi/Tindakan medis

2. Tujuan Sebagai actual langkah-langkah pengisian Surgical Safety Checklist

3. Kebijakan Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Disi tentang Sasaran Pengisian
Surgical Safety Checklist Klinik Disi Nomor :
KA//05/02/KEP/IV.6.AU./A/VIII/2023

4. Referensi

5. Langkah-langkah SIGN IN:

1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan oleh perawat
2. Siapkan checklist sefety surgery dan dilengkapi sebelum tindakan dimulai.
a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi indentitas dengan mencocokannya
pada gelang menanyakan nama pasien, tanggal lahir, dan mencocokkan
nomor RM pada RM pasien.
b. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area Operasi/Tindakan medis,
prosedur yang akan dilakukan dan adanya persetujuan Operasi/Tindakan
medis
c. Pastikan apakah site Operasi/Tindakan medis sudah ditandai
d. Tanyakan kesiapan alat dan obat anasthesi
e. Tanyakan apakah pulse oximeter berfungsi dan pasien dengan nilai
normal
f. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi
g. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan nafas aspirasi, bila
ya pastikan alat/alat bantu tersedia
h. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah > 500 ml (pada anak: 7
ml/kg BB),
i. Pastikan kesiapan akses IV/ central line dan kesiapan darah atau
komponen cairan yang dibutuhkan.
Bila perlu
3. Pelaksanaan Time Out dilakukan sebelum Insisi area Operasi/Tindakan
 medis, dipimpin oleh dokter atau petugas

TIME OUT
1. Lanjutkan melengkapi checklist safety surgey sebelum dilakukan insisi
pada pasien.
a. Sampaikan pada semua tim untuk memperkenalkan diri dengan
menyebutkan nama dan perannya
b. Konfirmasi pada semua tim nama pasien, prosedur dan area dimana
insisi akan dilakukan
c. Pastikan apakah antibiotik profilaxis sudah diberikan dalam 60 menit
terakhir
Dokter ansthesi menyampaikan: Kemungkinan ada perhatian khusus
pada saat Operasi/Tindakan medis
2. Tim perawat menyampaikan Kesterilan alat dan bahan yang dipakai
Adakah masalah pada alat yang akan dipakai atau hal lain yang perlu
diperhatikan
3. Insisi dimulai
4. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan
luka Operasi/Tindakan medis, dipimpin oleh dokter atau petugas

SIGN OUT :
Lanjutkan mengisi checklist safety surgery sesaat sebelum penutupan luka
Operasi/Tindakan medis dengan:
1. Perawat menyampaikan:
a. Nama prosedur yang dilakukan
b. Jumlah instrumen, gass, jarum dan alat lain sama (sebukan jumlah angka
untuk tiap alat/bahan) sebelum dan sesudah Operasi/Tindakan medis.
c. Pelabelar specimen (baca label spesimen dan nama pasien) bila perlu
2. dokter anasthesi dan perawat: menyampaikan bila ada perhatian khusus
yang harus dilakukan untuk recovery maupun perawatan pada pasien ini.
6. Bagan Alir (jika -
dibutuhkan)
7. Hal-hal yang -
Diperhatikan
8. Dokumen terkait Dokumen Rekam medik
Dokumen hasip pemeriksaan penunjang.
Dst…………………………………………..

9. Unit terkait Ruang Periksa

2/2
Unit Laboretorium
Unit Farmasi
Dst…………………………

3/2
10.Rekaman historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan

4/2
 PENGISIAN SURGICAL SAFETY
CHECKLIST
No.Dokumen :
No. Revisi :
Daftar
Tilik Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

Klinik Pratama dr.Airilla Rokhima

Aisyiyah Jetis

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1.

2.

3.

Compliance rate (CR) : .........................% Ponorogo, .....................

Observer Tindakan

............................
nama