SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen : SOP/015/C/I/2023

No. Revisi :-
SOP
Tanggal Berlaku : 09 Januari 2023
Halaman :1/5
Penanggung
Jawab Klinik:
KLINIK
DR.NORA
(dr. Minda Nora)

1. Pengertian  Sign In adalah suatu langkah-langkah penilaian kesiapan tindakan

operasi yang dilakukan sebelum induksi anastesi (Before induction of
anesthesia)
 Time out adalah suatu langkah-langkah kegiatan melakukan
penilaian tindakan pasien di ruang tindakan/ di kamar operasi
sebelum insisi kulit ( Before incision skin)
 Sign out adalah suatu langkah-langkah kegiatan menilai kelengkapan
tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan kamar operasi
( Before patient leaves operating room)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk panduan dalam
melakukan penilaian kesiapan dan kelengkapan tindakan operasi di
ruang tindakan/ di kamar operasi untuk menjamin keselematan pasien
operasi.
Surat Keputusan Penanggung jawab Klinik Dr.Nora
3. Kebijakan
Nomor : SOP/015/C/I/2023 tentang Sasaran Keselamatan Pasien

4. Referensi A. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis
B. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien
C. Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Tranfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi
1. ATK
5. Alat dan
2. Form Surgical safety Checklist
Bahan
SIGN IN :
6. Langkah-
langkah 1. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan induksi, dilakukan
di ruang tindakan dan dihadiri oleh dokter dan perawat.
2. Siapkan checklist safety surgery dan dilengkapi sebelum induksi di
mulai
a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi identitas dengan
menanyakan nama pasien, tanggal lahir dan mencocokkan
nomor RM pada RM pasien. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi
area operasi, prosedur yang akan dilakukan dan adanya
persetujuan operasi
b. Pastikan apakah site operasi sudah ditandai
c. Tanyakan kesiapan mesin dan obat anasthesi
d. Tanyakan apakah pulse oximeter berfungsi dan pasien dengan
nilai normal
e. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi
f. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan nafas
aspirasi, bila ya pastikan alat/alat bantu tersedia
g. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah > 500 ml (pada
anak : 7 ml/kg BB), bila ya pastikan kesiapan akses IV/ central
line dan kesiapan darah atau komponen cairan yang dibutuhkan
h. Pasien di kirim ke kamar operasi/ Ruang tindakan
3. Pelaksanaan Time Out dilakukan sebelum Insisi area operasi
dipimpin oleh dokter dan perawat. Dilakukan di kamar operasi/
ruang tindakan

TIME OUT :
1. Lanjutkan melengkapi checklist safety surgery sebelum dilakukan
insisi pada pasien.
a. Sampaikan pada semua tim untuk memperkenalkan diri dengan
menyebutkan nama dan perannya
b. Konfirmasi pasa semua tim nama pasien, prosedur dan area
dimana insisi akan dilakukan
c. Pastikan apakah antiiorik profilaxis sudah diberikan dalam 60
menit terakhir
d. Antisipasi adanya kejadian kritis :
1) Dokter bedah menyampaikan
 Step tindakan kritis atau tahapan tindakan tidak biasa yang
mungkin dilakukan
 Waktu penyelesaian tindakan
 Kemungkinan kekurangan darah pada pasien
2) Dokter anasthesi menyampaikan :
 Kemungkinan ada perhatian khusus pada saat operasi
3) Tim perawat menyampaikan :
  Kesterilan alat dan bahan yang dipakai. Adakah masalah
pada alat yang akan dipakai atau hal lain yang perlu
diperhatikan
e. Pasrikan apakah dibutuhkan hasil radiologi yang perlu dipajang.
2. Insisi dimulai
3. Pelaksanaan Sign Out dilakukan sebelum dilakukan tindakan
penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter dan dihadiri perawat di
kamar operasi/ ruang tindakan

SIGN OUT :
1. Lanjutkan mengisi checklist safety surgery sesaat
sebelum penutupan luka operasi dengan :
a. Perawat menyampaikan:
1) Nama prosedur yang dilakukan
2) Jumlah instrument, gass, jarum dan alat lain sama (sebutkan
jumlah angka untuk tiap alat/bahan) sebelum dan sesudah
pembedahan
3) Pelabelan specimen-bahan PA
4) Bila ada masalah pada alat yang harus ditekankan
selama periode operasi
b. Dokter bedah, dokter anasthesi dan perawat
meyampaikan apabila ada perhatian khusus yang harus
dilakukan untuk recovery maupun perawatan pada pasien
ini.
2. Dokter bedah, dokter anasthesi dan perawat
menandatangani checklist safety surgery untuk pasien ini.

Pasien dikirim ke RR
7. Diagram
Alir

SIGN IN

TIME OUT

SIGN OUT

8. Hal-hal yang 1. Form Surgical Safety Checklist

perlu di 2. Rekam medis
perhatikan
1. Ruang Pemeriksaan Umum
9. Unit Terkait
2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang Pemeriksaan KIA

-
10. Dokumen
terkait
11. Riwayat
perubahan
Dokumen No Yang di ubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan