PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No.Dokumen :
No. Revisi : 00
SPO
Tanggal Terbit :
Halaman :1
drg. Cintantya Intan
Klinik Pratama Ttd Pj
Lestari Medika Prawestri
Pelaksanaan Surgical Safety Checklist adalah suatu prosedur yang dilakukan
dalam proses pembedahan melalui 3 tahap :
1. Pengertian
1. Sign in sebelum melakukan induksi anestesi
2. Time Out sebelum inisisi kulit
Sign Out sebelum mengeluarkan pasien dari kamar operasi.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pelaksanaan surgical safety

checklist

3. Kebijakan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Nomor ….. tentang ……

4. Referensi Panduan ketrampilan Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Primer,

Edisi I, 2017

5. Prosedur/langkah- A. Sign in
langkah 1. Petugas melakukan fase Sign in sebelum induksi anestesi.
2. Petugas secara verbal memeriksa apakah identifikasi pasien telah
dikonfirmasi.
3. Petugas secara verbal memeriksa prosedur dan sisi operasi sudah
benar.
4. Petugas secara verbal memeriksa sisi yang akan dioperasi telah
ditandai.
5. Petugas memeriksa kembali kelengkapan anestesi.
6. Petugas memeriksa kembali persetujan untuk operasi telah
diberikan.
7. Petugas mengisi formulir surgical safety cheklist pada bagian Sign
In dan menuliskan tanggal, jam, nama lengkap dan tandatangan.
B. Time Out
1. Perawat Sirkuler bersama Tim Bedah melakukan verifikasi ketika
pasien sudah siap diatas meja operasi, sudah dalam keadaan terbius,
dimana tim anestesi dalam keadaan siaga dan tim bedah telah dalam
posisi steril.
2. Perawat Sirkuler memberikan kode untuk dilakukan time out.
3. Tim Bedah kembali mengkonfirmasi identifikasi pasien, lokasi insisi
pada tubuh pasien, prosedur yang akan dijalankan dan kemungkinan
 kesulitan teknik pembedahan yang dihadapi selama proses
berlangsungnya operasi.
4. Perawat Instrumen menyatakan kesiapan alat/ instrumen, keadaan
sterilitas alat dan termasuk perhitungan jumlah kasa.
5. Perawat Sirkuler mengkonfirmasi mengenai obat antibiotika
profilaksis
6. Perawat Sirkuler membuat dokumentasi proses time out.
7. Perawat Sirkuler dan Perawat Anestesi mengisi formulir surgical
safety cheklist pada bagian Time Out dan menuliskan tanggal, jam,
nama lengkap dan tandatangan.
C. Sign Out
1. Perawat Sirkuler memberikan kode untuk dilakukan sign out
sebelum penutupan rongga tubuh pasien.
2. Perawat Instrumen melakukan penghitungan jumlah instrumen,
jarum dan kasa secara benar, disaksikan oleh perawat sirkuler dan
didokumentasikan.
3. Perawat Sirkuler memberikan label sesuai identitas pasien pada
jaringan yang telah diangkat dari tubuh pasien
4. Dokter Bedah sebagai operator beserta Dokter Anestesi
menyampaikan hal-hal yang perlu diperhatikan pada masa pemulihan
pasien dan perawatan pasca operasi selanjutnya
5. Perawat Sirkuler membuat dokumentasi proses sign out
Perawat dan Dokter mengisi formulir surgical safety cheklist pada
bagian Sign Out dan menuliskan tanggal, jam, nama lengkap dan
tandatangan.
-

7. Diagram Alir

8. Unit terkait Ruang Tindakan

2
 Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan

9. Rekaman historis
perubahan