PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit Tk IV
02.07.04 039/5/1/2016 00 1/4

Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04
SPO (STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR 20/1/2016
OPRASIOANAL)
dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto, Sp. An
Mayor Ckm NRP 11000003530571
Langkah-langkah yang dilakukan tim bedah untuk menyamakan persepsi
tentang tindakan yang akan dilakukan dengan memperlakukan metode perifikasi
sebelum dan setelah pasein dilakukan tindakan pembedahan/pemeriksaan
PENGERTIAN diagnostic invasife dan non invasife, ferivikasi dilakukan dengan mengisi check
list, verifikasi Pre Operasi, check list keselamatan pasien operasi (sign in, time
out, sign out)

1. Membantu tim agar konsisten mengikuti beberapa langkah keselamatan

pasien
2. Membnatu interaksi verbal antar tim
TUJUAN
3. Menurunkan kejadian angka tidak diharapkan (salah lokasi, salah prosedur,
salah pasien operasi) di kamar operasi

Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04 nomor

SK/001/5/2015 tentang Kebijakan Pelayanan anestesi dan bedah.
KEBIJAKAN

A. Sign In ( di ruang persiapan )

1. Perawat sirkuler menyiapkan form ceklist keselamatan pasien di ruang
persiapan sebelum pasien dibawa ke kamar operasi untuk dilakukan
induksi.
PROSEDUR
2. Perawat sirkuler, instrumentator dan dokter anastesi melakukan
komunikasi dengan pasien.
3. Perawat sirkuler memperkenalkan diri kepada pasien
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit Tk IV 039/5/1/2016 00 2/4

02.07.04
4. Perawat sirkuler menginformasikan ulang identitas pasien
PROSEDUR
5. Perawat sirkuler memperkenalkan dokter anastesi
6. Perawat sirkuler mengecek identitas pasien, rencana tindakan sudah
jelas dan inform consent sudah dilakukan.
7. Perawat sirkuler menanyakan kepada pasien lokasi operasi sambil
melakukan pengecekan, apakah sudah diberikan tanda lokasi daerah
operasi atau belum
8. Perawat sirkuler memeriksa apakah pasien sudah memakai pulse
oksimetri dan sudah berfungsi dengan baik.
9. Perawat sirkuler menanyakan kepada pasien apakah pasien
mempunyai riwayat alergi, mencocokkan dengan gelang (merah) jika
ada alergi
10. Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter anastesi apakah ada
masalah dengan pernafasan pasien
11. Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter anastesi apakah alat
obat-obatan sudah lengkap dan siap digunakan
12. Perawat sirkuler menanyakan kepada perawat instrument apakah alat
untuk tindakan operasi tersebut sudah siap.
13. Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter anastesi apakah pasien
memiliki resiko perdarahan
14. Setelah check list terisi semua perawat sirkuler, dokter anastesi dan
perawat instrumentator segera membubuhkan nama dan tanda
tangan jelas dibawah check list

B. Time out ( di kamar operasi )

1. Perawat sirkuler memberi kode time out dengan tanda “T” sesaat
sebelum dilakukan insisi.
2. Perawat sirkuler membacakan urutan sesuai yang tertera pada check
list, sambil melakukan pengisian check list
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit IV 039/5/1/2016 00 3/4

02.07.04
3. Perawat sirkuler mempersilahkan seluruh anggota tim
PROSEDUR
memperkenalkan diri sesuai perannya masing-masing.
4. Perawat sirkuler menyebutkan nama, Tanggal lahir dan nomor RM
pasien dan diverifikasi oleh petugas anestesi dengan melihat gelang
identitas pasien.
5. Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter operator nama tindakan
operasi, dan area yang akan diinsisi.
6. Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter operator apakah
antibiotic profilaksis sudah diberikan.
7. Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter operator adakah
tindakan yang beresiko atau adakah tindakan tidak rutin yang akan
dilakukan.
8. Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter operator berapa lama
tindakan ini akan dikerjakan.
9. Perawat sirkuler menanyakan kepada operator apakah sudah
diantisipasi perdarahan.
10. Perawat sirkuler menanyakan kepada dokter anestesi apakah ada hal
khusus yang perlu diantisipasi
11. Perawat sirkuler menanyakan kepada operator dan dokter anastesi
langkah apa yang perlu dilakukan jika terjadi kondisi kritis atau
kejadian yang tidak diharapkan
12. Perawat sirkuler menanyakan kepada perawat instrument apakah
ada masalah dengan peralatan atau masalah yang dikhawatirkan
13. Perawat sirkuler menanyakan kepada perawat instrument apakah
sudah dipastikan kesterilan peralatan
14. Perawat sirkuler memberi informasi tentang kelengkapan tim operasi
dan mempersilahkan untuk berdoa sebelum memulai operasi
15. Setelah check list terisi semua, perawat sirkuler membubuhkan nama
terang dan tanda tangan dibawah check list.
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit Tk IV 039/5/1/2016 00 4/4

02.07.04
C. Sign out ( di kamar operasi )
PROSEDUR
1. Perawat sirkuler mengingatkan operator untuk dilakukan sign out
sebelum operator menutup luka insisi.
2. Perawat sirkuler mencatat dan melakukan pengisian check list
keselamatan pasien operasi
3. Perawat sirkuler menanyakan kepada operator nama tindakan operasi
yang telah dilakukan.
4. Perawat sirkuler menanyakan kepada Perawat instrument kelengkapan
alat instrument, kassa dan jarum yang dipakai.
5. Perawat sirkuler mencatat dan memastikan apakah ada spesimen
yang akan diperiksa, jika ada beri label sesuai identitas pasien
kemudian dibaca dengan keras label spesimen tersebut.
6. Perawat sirkuler menanyakan kepada perawat instrument, apakah ada
alat yang bermasalah selama operasi berlangsung.
7. Perawat sirkuler menanyakan kepada operator, dokter anastesi dan
instrumentator apakah ada hal khusus yang harus diperhatikan untuk
proses recovery dan penanganan perawatan pasien
8. Setelah check list terisi semua perawat sirkuler, dokter bedah, dokter
anastesi segera membubuhkan nama terang dan tanda tangan
dibawah check list sebelum keluar kamar operasi.
Kamar Operasi
UNIT TERKAIT