PANDUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(IDENTIFIKASI PASIEN)

OLEH

RSU INSANI STABAT

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .. i
SK..... iii

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................... 1

BAB II LATAR BELAKANG .. 1
PENGERTIAN ... 1
TUJUAN . 2
BAB III RUANG LINGKUP .. 2
PRINSIP . 2
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB .... 2
BAB IV PROSEDUR ............... 3
A. PROSEDUR PEMAKAIAN GELANG .. 3
B. WARNA PADA GELANG .. 5
C. PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI DENGAN
BENAR .. 5
D. PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN
PRODUK/KOMPONEN DARAH.. 6
E. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU
NENONATUS ... 6
F. PASIEN RAWAT JALAN .... 6
G. PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DIRUANG RAWAT ... 7
H. PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK DIKETAHUI . 7
I. PASIEN YANG MENINGGAL .... 7
J. MELEPAS GELANG PENGENAL .. 8

BAB V PENCATATAN (DOKUMENTASI) DAN PELAPORAN.. 8

PELAPORAN INSIDENS/KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI
PASIEN ..... 8
REVISI DAN AUDIT .. 9
BAB VI ....... 11
Lampiran ....... 11

SPO :
1. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DIANTARA
TIGA IDENTITAS PASIEN
2. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DIRAWAT JALAN
3. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DIRAWAT INAP
4. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DI UGD
5. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DI VK
6. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DIRADIOLOGI
7. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DI HEMODIALISA
8. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DI RUANG OK
9. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DIFARMASI RAWAT JALAN
10. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN DUA PARAMETER DI LABORATORIUM
11. IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
12. IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM MEMBERIKAN DARAH ATAU PRODUK DARAH
13. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DI RUANG RAWAT INAP
14. IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN OBAT
15. IDENTIFIKASI SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN ATAU PROSEDUR LAINNYA
16. IDENTIFIKASIPASIEN DENGAN KONDISI TERTENTU SEPERTI KOMA, DLL
17. IDENTIFIKASI PASIEN MENINGGAL
18. IDENTIFIKASI PASIEN MENINGGAL DENGAN DOA
19. IDENTIFIKASI PASIEN PULANG
20. IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL PADA PASIEN HIDUP
21. IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL PADA PASIEN MENINGGAL
22. IDENTIFIKASI PASIEN MELARIKAN DIRI
23. PEMBERIAN WARNA GELANG PASIEN
24. PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP
25. PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN MENGIDENTIFIKASI PASIEN

26. PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PADA BAYI BARU LAHIR

27. PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN BAYI BARU LAHIR SAAT PULANG DI
RUANG PERINATOLOGI, NICU
28. MELEPASKAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP
29. REVISI DAN AUDIT
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS INSANI STABAT

No. : 001/SK/RSUI/DIR/XIV/ 2015

TENTANG

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSU INSANI

DIREKTUR RSU INSANI

MENIMBANG :

a. bahwa untuk kepentingan akreditasi Rumah Sakit tahun 2012 maka diperlukan
revisi mengenai SK RSU Insani tentang cara identifikasi pasien dengan tepat,
sesuai dengan keselamatan pasien dan administrasi bagi pasien dengan nomor 001
yang dikeluarkan pada tanggal Juli 2015 di RSU Insani maka dipandang perlu
ditetapkan Kebijakan Identifikasi pasien;
b. bahwa berdasarkan identifikasi pasien dengan tepat, sesuai dengan keselamatan
pasien perlu ditetapkan dengan surat keputusan Direktur RSU Insani;
MENGINGAT :

1. Undang Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang Undang no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan No.HK.02.04/I/2790/11
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.
5. Surat Keputusan Ketua RSU Insani no 001 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSU
Insani

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Setiap pasien yang dirawat di RSU INSANI stabat harus menggunakan gelang
identitas yang berisi identitas pasien.

Kedua : Setiap identifikasi menggunakan minimal dua diantara tiga identitas yaitu:

- Nama Pasien
- NomorRekam Medis
- Tanggal Lahir/Umur
Ketiga : Setiap identifikasi pasien tidak menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien
 dirawat.

Keempat : Setiap pasien dengan kondisi tertentu:pasien koma tanpa identitas, tidak kooperatif

dan lain sebagainya di identifikasi sesuai dengan prosedur yang berlaku

Kelima : Pasien di identifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah dan tindakan

medis.

Ketujuh : Pasien harus di identifikasi sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis.

Keenam : Pasien harus di identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan medis.

Kedelapan : Kebijakan tersebut berlaku sejak ditetapkan dan akan selalu direvisi setiap 3 (tiga)

tahun kemudian sesuai dengan perkembangan tehnologi dan apabila kemudian hari

terdapat kekeliruan akan diadakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Stabat

Pada tanggal : Juli 2015

RSU INSANI STABAT

Direktur

dr. Rudy
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Pendahuluan Identifikasi Pasien Di RSU Insani Stabat

Ketepatan identifikasi pasien menjadi hal yang penting, bahkan berhubungan dengan keselamatan pasien.

Kesalahan karena keliru pasien dapat terjadi dalam semua aspek diagnosis dan pengobatan. Perlu proses

kolaboratif untuk memperbaiki proses identifikasi untuk mengurangi kesalahan identifikasi pasien.

Tidak semua pasien rumah sakit dapat mengungkapkan identitas secara lengkap dan benar. Beberapa

keadaan seperti pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sadar sepenuhnya, bertukar

tempat tidur atau kamar atau lokasi dalam rumah sakit atau kondisi lain dapat menyebabkan kesalahan dalam

identifikasi pasien.

Proses identifikasi pasien perlu dilakukan dari sejak awal pasien masuk rumah sakit yang kemudian

identitas tersebut akan selalu dikonfirmasi dalam segala proses di rumah sakit, seperti saat sebelum

memberikan obat, darah atau produk darah atau sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk

pemeriksaan. Sebelum memberikan pengobatan dan tindakan atau prosedur . Hal ini dilakukan agar tidak

terjadi kesalahan identifikasi pasien yang nantinya bisa berakibat fatal jika pasien menerima prosedur medis

yang tidak sesuai dengan kondisi pasien seperti salah pemberian obat, salah pengambilan darah bahkan salah

tindakan medis. Kebijakan dan atau prosedur ini harus dikerjakan untuk berbagai pihak agar hasilnya

dipastikan dapat mengatasi semua permasalahan identifikasi yang mungkin terjadi.

 BAB II
LATAR BELAKANG

2.1 Latar Belakang

Keamanan Pelayanan di rumah sakit salah satunya dimulai dari ketepatan indentifikasi pasien. Kesalahan

identifikasi pasien diawal pelayanan akan berdampak pada kesalahan pelayanan pada tahap selanjutnya.

Rumah sakit harus menjamin proses identifikasi ini berjalan dengan benar sejak pertama kali pasien didaftar.

Resiko keselamatan terjadi ketika terdapat ketidakcocokan antara pasien dengan item pelayanan pendukung

lainnya. Kesalahan identifikasi pasien merupakan akar masalah adanya banyak kesalahan yang terjadi,

karena itu untuk menjamin peningkatan keselamatan pasien, perlu dioptimalkan dengan mengikuti protap

yang sudah diberlakukan dan dibudayakan pada petugas di RSU Insani Stabat.

2.2 Pengertian

1. Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti bukti dari

seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu

seseorang.

2. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima perawatan medis.

3. Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu

dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien.

2.3 Tujuan

Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien

selama perawatan di Rumah Sakit .

Mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat

berupa : salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan

pemeriksaan diagnostik.

Tujuan identifikasi pasien antara lain :

1. Untuk memberikan identitas pada pasien.

2. Untuk membedakan pasien.

3. Untuk menghindari kesalahan medis (mal praktek)

 BAB III
RUANG LINGKUP

3.1 Lingkup Area

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan

pasien yang akan menjalani suatu prosedur.

Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga

kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah

sakit.

3.2 Prinsip

Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus di identifikasi dengan

benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.

Kapanpun dimungkinankan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal dengan minimal

2 data (nama pasien, tanggal lahir).

Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.

Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat,

darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau

pemberian pengobatan atau tindakan lain.

3.3 Kewajiban dan Tanggung Jawab

A. Seluruh Staf Rumah Sakit

1. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.

2. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah;

pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau

tindakan lain.

3. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang pengenal.

B. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggung Jawab Pasien)

1. Bertanggung jawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran data yang tercatat

di gelang pengenal.
 2. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data, gelang pengenal

harus diganti, dan bebas coretan.

C. Kepala Instalasi/Kepala Ruang

1. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya.

2. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan

untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut.

.
 BAB IV
PROSEDUR

A. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal

1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah;

pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau

tindakan lain.

2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan pastikan gelang

terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.

3. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal tidak boleh dipasang di

sisi lengan yang terdapat fistula.

4. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana

tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang

jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika

baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.

5. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan pasien dengan

menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus di catat di rekam medis pasien.

6. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit.

7. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:

a. Nama pasien dengan minimal 2 suku kata.

b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)

c. Nomor rekam medis pasien

8. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien.

9. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.

10. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang pengenal jika terdapat

kesalahan penulisan data.

11. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.

12. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.

13. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.

 14. Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.

15. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: Siapa nama Anda?

(Jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti Apakah nama anda Ibu Susi?)

16. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia,

gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang

pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya

ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di

gelang pengenalnya.

17. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1 gelang pengenal. Untuk

pasien anak dan neonatus, gunakan 2 gelang pengenal pada ekstremitas yang berbeda.

18. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.

19. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan gelang pengenal

terpasang dengan baik.

20. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data

yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal.

21. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal:

a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:

Menolak penggunaan gelang pengenal

Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit

Gelang pengenal terlalu besar

Pasien melepas gelang pengenal

b. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai. Alasan

pasien harus dicatat pada rekam medis.

c. Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada dan mencari cara

lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

B. Warna Pada Gelang Pengenal

1. Kepada seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang pengenal sesuai dengan jenis

kelaminnya, biru untuk pria dan merah jambu untuk wanita.

2. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki.

 3. Jika pasien memiliki alergi, diberikan gelang pengenal berwarna merah. Tulis dengan jelas alergi pada

gelang tersebut.

4. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis.

5. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan gelang dengan warna kuning.

C. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar

1. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:

a. Pemberian obat-obatan

b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, CT scan, dan sebagainya)

c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya

d. Transfusi darah

e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)

f. Transfer pasien

g. Konfirmasi kematian

2. Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan

tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang tercantum direkam medis dan

gelang pengenal.

3. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk

mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.

4. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal. Gelang pengenal

harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien

menjalani suatu prosedur.

5. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi

a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur, dengan

cara:

Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.

Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data yang

diperoleh sama, lakukan prosedur.

 Jika terdapat 2 pasien di departemen radiologi dengan nama yang sama, periksa ulang

identitas dengan melihat alamat rumahnya.

b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan radiasi

(exposure) dilakukan.

6. Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi

a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.

b. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang

perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab melepas dan memasang kembali gelang

pengenal pasien.

c. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien

D. Prosedur Pengambilan Dan Pemberian Produk / Komponen Darah.

1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah (transfusi)

merupakan tanggung jawab petugas yang mengambil darah.

2. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada kantong darah,

jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluasanya, dan

identitas pasien pada gelang pengenal.

3. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.

4. Jika staf RS tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai

diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

E. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus

1. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda

2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal berisikan jenis kelamin

bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam medis bayi, dan model kelahiran.

3. Saat nama bayi sudah di daftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dan diganti dengan

gelang pengenal yang berisikan data bayi.

4. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi

laki-laki.

5. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang pengenal berwarna putih.
F. Pasien Rawat Jalan

1. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal (kecuali pasien yang mengunjungi poliklinik mata).

2. Pasien poliklinik mata yang akan menjalani prosedur berikut ini harus menggunakan gelang pengenal.

a. Angiogram fluoresens

b. Terapi fotodinamik (photo dynamic therapy)

c. Infus intravena

3. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa

nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.

4. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/layanan kesehatan lainnya, surat rujukan harus

berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur/

terapi tidak dapat dilaksanakan.

5. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan

keluarga /pengantar pasien.

G. Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang Rawat

1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas

setiap kali pergantian jaga.

2. Berikan label/penanda berupa pasien dengan nama yang sama di lembar pencatatan, lembar obat-

obatan, dan lembar tindakan.

3. Kartu bertanda pasien dengan nama yang sama harus dipasang di tempat tidur pasien agar petugas

dapat memverifikasi identitas pasien.

H. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui

1. Pasien akan di label menurut prosedur setempat sampai pasien dapat di identifikasi dengan benar.

Contoh pelabelan yang diberikan berupa: Pria/Wanita Tidak Dikenal, Alfa alfa, dan sebagainya.

2. Saat pasien sudah dapat di identifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas yang benar.

J. Pasien Yang Meninggal

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya

dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
 2. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan menggunakan 2 gelang pengenal,

satu di pergelangan tangan dan satu lagi di pergelangan kaki.

3. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Salinan kedua harus ditempelkan di

kantong jenazah (body bag). Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.

K. Melepas Gelang Pengenal

1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.

2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien

selama masa perawatan di rumah sakit.

3. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi: pemberian obat-

obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada

pasien dan keluarga.

4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-potongan kecil sebelum

dibuang ke tempat sampah.

5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara (saat masih dirawat

di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu prosedur. Segera

setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal dipasang kembali.

 BAB V
PENCATATAN (DOKUMENTASI) DAN PELAPORAN

5.1 Pelaporan Insidens/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor

kepada petugas yang berwenang di ruang rawat/departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan

insidens.

2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang

memberitahukan kepada pasien/keluarga mengenai kesalahanyang terjadi akibat kesalahan identifikasi.

3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:

a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis.

b. Kesalahan informasi/data di gelang pengenal.

c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien.

d. Kesalahan identifikasi data / pencatatan di rekam medis

e. Kesalahan identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgent)

f. Kesalahan identifikasi laporan investigasi

g. Kesalahan identifikasi perjanjian (appointment)

h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit

i. Salah memberikan obat ke pasien

j. Pasien menjalani prosedur yang salah.

k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah.

4. Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan atau tanpa

menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi

sebelum dilakukan suatu prosedur.

5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:

a. Kesalahan pada administrasi/tata usaha

Salah memberikan label

Kesalahan mengisi formulir

Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis

Penulisan alamat yang salah

 Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca

b. Kegagalan verifikasi

tidak adanya protokol verifikasi

Tidak mematuhi protokol verifikasi.

c. Kesulitan komunikasi

Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan bahasa

Kegagalan untuk pembacaan kembali

Kurangnya kultur/budaya dalam komunikasi

d. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini

a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien

b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan

c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat yang salah,

para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk

melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.

5.2 Revisi Dan Audit

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun

2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan dilaksanakan dalam waktu 6

bulan setelah implementasi kebijakan.

Audit klinis ini meliputi :

a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal

b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal

c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenali.

d. Efikasi cara identifikasi lainnya

e. Insidens yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi

3. Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan di

tindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

 BAB VI
WAKTU DAN LOKASI

6.1 Waktu

Waktu pelaksanaan Akreditasi direncanakan pada bulan Desember Tahun 2016.

6.2 Lokasi

Lokasi pelaksanaan Akreditasi dilakukan di RSU Insani Stabat