RSU.

MITRA DELIMA
Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec.
Bululawang
Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183
Email : rsumitradelima@ymail.com
Form Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan
Peer Assestment Tools
Nama Tenaga Kesehatan lain

KSM

Tanggal Evaluasi

No

Parameter

ASUHAN PASIEN
Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan

SB

SB

efektif
Memberikan edukasi kepada pasien
Memahami kebutuhan unik pasien end of life
Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga
Memahami dan menghargai privasi pasien
Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM
Kemampuan menegakkan diagnosis
Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis
Penerapan EBM dalam asuhan pasien
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS
PRAKTIK
Kepatuhan terhadap tujuan keselamatan pasien nasional
Penggunaan protocol universal
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
Komunikasi dengan pasien
Komuniksi dengan keluarga pasien
Komunikasi verbal dengan sejawat
Komunikasi tertulis dengan sejawat
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga Medis dan Paramedis
Kemudahan diakses

No

Parameter

2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5

1
2
1
2
3
4
5

S
K

1
2

PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
professionalitas
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan

RSU.MITRA DELIMA
Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec.
Bululawang
Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183
Email : rsumitradelima@ymail.com
3

2
3

praktik-praktik etika
Komitmen untuk mengembangkan
pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
tentang pelayanan kesehatan
Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan
di rumah sakit

REKAPITULASI PEER ASSESMENT

No

Parameter

1
2
3

Asuhan pasien
Pengetahuan medis/klinis
Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek
(EBM)
Ketrampilan hubungan antar manusia
Profesionalisme
Praktek berbasis sistem

S
K

4
5
6

Tot

al

RSU.MITRA DELIMA
Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec.
Bululawang
Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183
Email : rsumitradelima@ymail.com
TOTAL
Keterangan :
SK

: Sangat Kurang

: Kurang

: Baik

SB

: Sangat Baik

Peer

Ketua Sub Komite Mutu

Ketua Komite Medis

(_____________________)

(_____________________)

(_____________________)

FOKUS EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

BEDAH
Nama Dokter

Tanggal Evaluasi
No
1
2
3
4
5

INDIKATOR
Waktu tunggu operasi elektif
Tak melakukan time out
sebelum incisi kulit
Tak melakukan penandaan
daerah operasi
Operasi salah prosedur
Benda asing tertinggal dalam

SPM
<= 2 hr

TRIGER
1
1
2

0
0

1
1

KETERANGA
N

RSU.MITRA DELIMA
Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec.
Bululawang
Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183
Email : rsumitradelima@ymail.com
tubuh pasien
Komplikasi anestesi karena
overdosisi, reaksi anestesi,
salah penempatan ET
Table death

6
7

6%

>7%

Peer

Ketua Sub Komite Mutu

Ketua Komite Medis

(_____________________)

(_____________________)

(_____________________)

FOKUS EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

OBSTETRI GINEKOLOGI
Nama Dokter

Tanggal Evaluasi
No

INDIKATOR

1
2

Sectio caesaria non rujukan

Kematian Ibu karena
Persalinan

3
4

Operasi salah prosedur

Benda asing tertinggal dalam
tubuh pasien
Pelayanan kontap dilakukan
dr Sp.OG, SpB,SpU,dr Umum

SPM
<20 %
a. Perdarahan
<= 1%
b. Pre Eklamsi =
30%
c. Sepsis <=2%
0
0
100

TRIGE
R
>20%
1

1
1
1

KETERAN
GAN

RSU.MITRA DELIMA
Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec.
Bululawang
Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183
Email : rsumitradelima@ymail.com
6

Terlatih
Table death

Peer

Ketua Sub Komite Mutu

Ketua Komite Medis

(_____________________)

(_____________________)

(_____________________)