RSU.

MITRA DELIMA
Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang
Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183
Email : rsumitradelima@ymail.com

Form Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan

Nama Tenaga Kesehatan :

KSM :
Tanggal Evaluasi :

No Parameter SK K B SB
ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasien
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS PRAKTIK
1 Kepatuhan terhadap tujuan keselamatan pasien nasional
2 Penggunaan protocol universal
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta tenaga
Medis dan Paramedis
6 Kemudahan diakses

No Parameter SK K B SB
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan praktik-praktik
etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan
terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien,
profesinya dan masyarakat.
 RSU.MITRA DELIMA
Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang
Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183
Email : rsumitradelima@ymail.com

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

2 Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan tentang
pelayanan kesehatan
3 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di rumah sakit

REKAPITULASI PEER ASSESMENT

No Parameter SK K B SB Total
1 Asuhan pasien
2 Pengetahuan medis/klinis
3 Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek (EBM)
4 Ketrampilan hubungan antar manusia
5 Profesionalisme
6 Praktek berbasis sistem
TOTAL

Keterangan :
SK : Sangat Kurang
 RSU.MITRA DELIMA
Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang
Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183
Email : rsumitradelima@ymail.com

K : Kurang
B : Baik
SB : Sangat Baik

Peer Ketua Sub Komite Mutu Ketua Komite Medis

(_____________________) (_____________________) (_____________________)

FOKUS EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

BEDAH
Nama Dokter :
Tanggal Evaluasi:
No INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN
1 Waktu tunggu operasi elektif <= 2 hr 1
2 Tak melakukan time out sebelum 1
incisi kulit
3 Tak melakukan penandaan daerah 2
operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam tubuh 0 1
pasien
6 Komplikasi anestesi karena 6% >7%
overdosisi, reaksi anestesi, salah
penempatan ET
 RSU.MITRA DELIMA
Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang
Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183
Email : rsumitradelima@ymail.com

7 Table death 0 1

Peer Ketua Sub Komite Mutu Ketua Komite Medis

(_____________________) (_____________________) (_____________________)

FOKUS EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

OBSTETRI GINEKOLOGI
Nama Dokter :
Tanggal Evaluasi:
No INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN
1 Sectio caesaria non rujukan <20 % >20%
2 Kematian Ibu karena Persalinan a. Perdarahan <= 1% 1
b. Pre Eklamsi = 30%
c. Sepsis <=2%
3 Operasi salah prosedur 0 1
4 Benda asing tertinggal dalam tubuh 0 1
pasien
5 Pelayanan kontap dilakukan dr 100 1
Sp.OG, SpB,SpU,dr Umum Terlatih
6 Table death 0 1
 RSU.MITRA DELIMA
Jl.Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang
Kab. Malang 65171 Telp. (0341)805183
Email : rsumitradelima@ymail.com

Peer Ketua Sub Komite Mutu Ketua Komite Medis

(_____________________) (_____________________) (_____________________)