PENILAIAN PRAKTIK PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN LAIN

(PROFESI AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS)

RUMAH SAKIT WAVA HUSADA
PERIODE JULI – DESEMBER 2019

No Penilai No Staf Yang Dinilai

1 Nama : 1 Nama :
2 NIK : 2 NIK :
3 Jabatan : 3 Jabatan :
4 Unit Kerja : 4 Unit Kerja :

Target Capaian Nilai Hasil Kinerja

Komponen Penilaian Bobot
Pencapaian (0-100%) (Bobot x Capaian)
PERILAKU
Rentang Nilai
90 – 100 = 100 %
70 – 89 = 75 %
Etika Profesi 20
50 – 69 = 50 %
10 – 49 = 25 %

Sesuai
pencapaian rata 20
Penilaian 360 derajat
rata evaluasi 360
derajat
PENGETAHUAN PROFESIONAL DAN PENGEMBANGAN PROFESIONAL
Mengikuti Kegiatan ilmiah
seperti seminar ilmiah,
1 – 3 = 50 %
pelatihan, workshop dan 10
4 – 6 = 100 %
sharing asuhan bersama komite
PPA lain/komite yang lain

< 50 = 50 %
Memahami kompetensi profesi 5
>50 = 100 %

Memahami uraian tugas profesi < 50 = 50 %

5
>50 = 100 %

Memahami tentang pedoman/

panduan dan SPO yang berlaku < 50 = 50 %
5
tentang kegiatan profesi >50 = 100 %

KINERJA PELAYANAN
Identifikasi pasien Dilakukan : 100%
5
Tidak dilakukan : 50 %
Melaksanakan keamanan dalam Dilakukan : 100%
5
bekerja Tidak dilakukan : 50 %
Melakukan labelling, Dilakukan : 100%
penyimpanan dan pengiriman Tidak dilakukan : 50 % 5
spesimen
Mempersiapkan Dilakukan : 100%
5
bahan/reagensia Tidak dilakukan : 50 %
Melakukan hand hygiene Dilakukan : 100%
sebelum dan setelah pelayanan Tidak dilakukan : 50 % 5
laboratorium
Melaksanakan monitoring dan Dilakukan : 100% 5
evaluasi berdasarkan Tidak dilakukan : 50 %
dokumentasi yang tersedia
Tidak terlibat dalam insiden 0 = 100 %
KTD,KNC ( Lihat di laporan 1 – 2 = 50 %
insiden KPRS ) 3 - 4 = 25 %
10
>5 = 0%

Kepuasan Pasien dan Keluarga 2 = 100 %

terhadap pelayanan (Petugas 3 = 50 %
secara jelas namanya Tidak di 2 = 25 % 5
keluhkan di angket/masukan
dari CM)
Evaluasi Log book > 50
Dilakukan pencatatan
Penerapan SPKK dan RKKK Harian = 100 % 5
Mingguan = 75 %
Bulanan = 50 %
TOTAL

Malang, ………………………….
Penilai, Staf yang dinilai,

(Mistriono, AMd.AK) (…………………………………..)

NIK : 21006060 NIK. ………………………………