AP MATERI ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

Pedoman praktek laboratorium Kebijakan

SPO pelayanan lab
Pelayanan lab harus memenuhi standart Program lab
nasional dan perundang undangan

Tersedia pelayanan lab yang adekuat dan

teratur dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan

EP AP 5 Pelayanan lab harus memenuhi standart

nasional dan perundang undangan

Pemilihan pelayanan lab diluar rs

berdasarkan reputasi yang baik dan
memenuhi perundang undangan MOU dengan lab rujukan

Pemberitahuan kpd pasien bahwa ada

hubungan antara dr yang merujuk dengan
pelayanan lab luar rs ( sbg pemilik) SK penentuan lab luar

Pelaksanaan program keselamatan

dankeamanan lab yang mengatur resiko
keselamatan dan potensial dilab

Program keselamatan /keamanan lab

merupakan bagian dari program
menejemen dan dilaporkannya sekurang
kurangnya 1 tahun sekali Pedoman praktek laboratorium Kebijakan
SPO pelayanan lab
Program lab
Ada regulasi dan pelaksanaan tentang
penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
5.1

Pelaksanaan identifikasi resiko keselamatan

yang dijabarkan melalui proses yang
specifik dan atau adanya peralatan untuk
mengurangi resiko keselamatan

Pelaksanaan orientasi untuk staff

laboratorium tentang prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja

Pelaksanaan pelatihan untuk staff lab

tentang prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya ( B3) baru
 Penetapan petugas yang melaksanakan
pemeriksaan lab dan staff yang
mengarahkan atau mensupervisi
pelaksanaan pemeriksaan lab

Staf yang melaksanakan pemeriksaan lab

memiliki kompetensi dan cukup
berpengalaman Sertifikat kompetensi
5.2
Ada staff yang kompeten dan cukup
berpengalaman melakukan interpretasi
hasil tes
Tersedia jumlah staff yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien Pola ketenagaan

Staf yang ditunjuk sebagai supervisor

memiliki kompetensi dan cukup
berpengalaman

Penetapan waktu selesainya laporan hasil

pemeriksaan SK penetapan waktu selesai pemeriksaan

5.3 Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat

Hasil lab selesai dalam kerangka waktu

yang ditetapkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap

pemberian hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik Notulen rapat dengan keperawatan
Penetapan nilai ambang kritis untuk setiap
pemeriksaan SK penetapan nilai ambang kritis
Pelaksanaan peleporan hasil yang kritis dari SPO pelaporan hasil kritis Buat buku
5.3.1 pemeriksaan sebelum diserahkan pelaporan hasil kritis
Ketentuan tentang hal hal dicatat dalam
RM pasien

Pelaksanaan monitoring terhadap

implementasi ketentuan yang ada dan
adanya revisi prosedur berdasarkan hasil
evaluasi

Pelaksanaan program pengelolaan

peralatan lab dan bukti pelaksanaannya Dokumen pengelolaan peralatan
Program termasuk proses seleksi dan
pengadaan peralatan SPO seleksi dan pengadaan peralatan

5.4
5.4 Program termasuk proses inventarisasi alat Inventarisasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan alat
pengetesan
Program termasuk kalibrasi dan Data kalibrasi Data
pemeliharaan alat pemeliharaan alat
Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut

Penetapan reagensia esensial dan bahan

lain SK Penetapan Reagen

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia

dan ada proses untuk menyatakan kapan
reagen tidak tersedia. SPO jika reagen habis harus kemana

Penyimpanan dan distribusi semua Monitoring suhu ruang

5.5 reagensia sesuai dengan pedoman dari monitoring suhu lemari es stock
distribusi atau instruksi dari kemasan reagen

Adanya regulasi dan pelaksanaannya serta

valuasi semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat Pemberian label pada semua reagent

Adanya prosedur permintaan pemeriksaan SPO permintaan pemeriksaan

Adanya prosedur pengambilan dan
identifikasi specimen SPO Pengambilan dan identifikasi

SPO pengiriman SPO

penyimpanan SPO
5.6 Adanya prosedurpengiriman dan pengawetan specimen SPO
penyimpanan dan pengawetan specimen PENERIMAAN

Semua prosedur dilaksanakan

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan

yang dilakukan dilab diluar rumah sakit

Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk

setiap pemeriksaan SK Penetapan nilai rentang

Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
dilaporkan
5.7
5.7 Rentang nilai dilengkapi bila pemeriksaan
dilaksanakan dilab luar
Rentang nilai sesuai dengan geografi
demografi rs
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya

Penunjukan staf rs yang kompeten yang

melaksanakan pengarahan dan
pengawasan pelayanan lab klinis

Pelaksanaan pemeliharaan dan

pengembangan ketentuan dan prosedur
Penetapan dan pelaksanaan tanggung
jawab pengawasan administrasi
5.8 Penetapaan dan pelaksanaan tanggung SK DR maimun beserta uraian tugasnya
jawab untuk menjaga terlaksananya
program kontrol mutu

Penetapan dan pelaksanaan tanggung

jawab untuk merekomendasi lab rujukan

Penetapan dan pelaksanaan tanggung

jawab untuk memonitor dan mereview
semua pelayanan lab didalam dan diluar

Ada program kontrol mutu untuk lab klinis PME PMI

Program termasuk validasi metode tes

Program termasuk surveilen harian atas
test Tanda tangan atau paraf SPPK tiap hari
5.9
Program termasuk koreksi cepat untuk Jika kontrol tidak masuk dilakukan tindakan
kekurangan seperti apa SPO
Program termasuk dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi Bukti

Elemen elemen program diatas ditetapkan

dalam maksud dan tujuan dan
dilaksanakan

Bukti PME dan tes lab specialistik Bukti PME

5.9.1
Catatan kumulatif dari keikutsertaan
dipelihara
 Ada penetapan frekuensi dan tipe data tipe
kontrol mutu dari lab luar oleh rs

Penunjukan staf yang kompeten yang

bertanggung jawab atas kontrol mutu lab
atau untuk mereview hasil kontrol mutu ATLM Disebutkan uraian
dari sumber luar rs tugas di sebutkan di Pedoman Organisasi
5. 10
Penunjukan staf yang kompeten yang
bertanggung jawab atau orang kompeten ATLM
yang melakukan tindak lanjut atas dasar Disebutkan uraian tugas di sebutkan di Pedoman
hasil kontrol mutu Organisasi

Laporan tahunan data kontrol mutu dari lab

luar rs diserahkan kepada pimpinan untuk
digunakan dalam memfasilitasi menejemen
kontrak

Penetapan nama ahli untuk diagnostik

specialistik SK nama nama dr lab ( PK, PA )
5.11
Ahli dalam bidang specialistic dihubungi
bila diperlukan SPO menghubungi dr tsb
KETERANGAN

─
√

√
 √

dalam proses pencetakan

√
√

√
√