BERITA ACARA

Nomor : 827/BA/RSWH/XII/2016

PENGINPUTAN PERMINTAAN DARAH TRANFUSI KE PROGRAM SIMRS

Pada hari minggu tanggal 05 Desember 2016 atas nama Ny Nur Hasanah dengan No RM 11315685
telah dilakukan permintaan darah tranfusi sebanyak 2 labu dengan nominal sebesar Rp.720.000
kepada unit laboratorium dan pelayanan darah.Oleh petugas laboratorium ( Diah Prihatiningsih)
dilakukan pelayanan darah. Petugas tersebut melakukan penginputan data keprogram SIMRS yang
seharusnya diinput 2 kali tetapi oleh petugas tersebut diinput 1 kali sehingga biaya permintaan
darah yang satu labu lagi tidak tertagihkan ke biling pasien.Unit laboratorium mengetahui kejadian
tersebut setelah melakukan verifikasi tagihan dari pihak PMI kabupaten malang pada bulan
November.

Sehubungan dengan hal tersebut maka untuk penggantian biaya pembelian darah tranfusi sesuai
dengan kesepakatan yang telah dibuat sebelumnya untuk biaya penggantian pembelian darah 30 %
atau sebesar Rp.108.000 ditanggung oleh petugas DIAH PRIHATININGSIH sedangkan sisanya
sebesar Rp.252.000 ditanggung oleh semua petugas lab dengan masing masing petugas sebesar
Rp.19.384 dengan cara pemotongan pemberian insentive bulan Januari 2017 unit laboratorium dan
pelayanan darah.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepanjen, 17 Desember 2016

Pihak ke II Pihak ke I
Koordinator Unit Laboratorium dan
Pelayanan Darah

Mistriono,Amd.AK Diah Prihatiningsih

21006060 NIK : 21010068

Saksi I
Manager Penunjang Layanan

Dr.M.Arief Surjadi,MMRS
NIK : 10106005