BERITA ACARA

Nomor :764/BA/RSWH/XI/2016

PENGINPUTAN PERMINTAAN DARAH TRANFUSI KE PROGRAM SIMRS

Pada hari Senin tanggal 10 Oktober 2016 atas nama Ny Riwayati dengan No RM 11614509 telah
dilakukan permintaan darah tranfusi sebanyak 3 labu dengan nominal sebesar Rp.1.080.000 kepada
unit laboratorium dan pelayanan darah.Oleh petugas laboratorium ( Erick Sandi Rachmandaka )
dilakukan pelayanan darah. Petugas tersebut lupa tidak melakukan penginputan data keprogram
SIMRS sehingga biaya permintaan darah tersebut tidak tertagihkan ke biling pasien.Unit
laboratorium mengetahui kejadian tersebut setelah melakukan verifikasi tagihan dari pihak PMI
kabupaten malang pada tanggal 20 November.

Sehubungan dengan hal tersebut maka untuk penggantian biaya pembelian darah tranfusi
ditanggung oleh semua staf unit laboratorium dengan cara pemotongan pemberian insentive bulan
desember 2016 unit laboratorium dan pelayanan darah.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepanjen,25 November 2016

Pihak ke II Pihak ke I
Koordinator Unit Laboratorium dan
Pelayanan Darah

Mistriono,Amd.AK Erick Sandi Rachmandaka,Amd.Ak

21006060 NIK :21013030

Saksi I
Manager Penunjang Layanan

Dr.M.Arief Surjadi,MMRS
NIK : 10106005