KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

DIREKTUR RS Universitas Mataram

Nomor :..................................................

Tentang
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Universitas Mataram

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan laboratorium yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang – Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia
4. Undang – Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Transaksi Elektronik
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 147 tentang Perizinan Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 370/ MENKES/SK/III/ 2007 tentang
Standar Profesi Ahli Tehnologi Laboratorium Kesehatan
8. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 42 tahun 2015 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Laboratorium Medik serta Keputusan MenPAN
tentang jabatan fungsional pranata Laboratorium Kesehatan

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Kualifikasi :

mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian Kewenangan Klinis di
lingkungan RS Universitas Mataram sebagai seorang Laboran
KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Universitas Mataram
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain cq Sub Komite

Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Laboratorium berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mataram
Pada tanggal :……………..

Direktur RS Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S, Sp. OT

NIP. 19810331200604 1 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Lampiran SK Direktur NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Laboran dalam menjalankan prosedur

tindakan laboratorium di RS Universitas Mataram diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika laboratorium serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
laboratorium dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut;
Diterima Ditolak
No Jenis Tindakan / Kewenangan Ket
M DS TK TA
1. Menerima pasien baru
2. Memberikan penyuluhan dan konseling
3. Melakukan pemeriksaan fisik
4. Melakukan pelayanan pada kehamilan
normal
5. Membantu persalinan normal
6. Memberikan pelayanan ibu nifas normal
7. Melakukan pemeriksaan bayi baru lahir
8. Berkomunikasi dengan orang lain
9. Menyediakan informasi untuk pelanggan
Mengembangkan dan memelihara
10.
dokumen laboratorium
11. Membuat kontribusi untuk mencapai
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

tujuan kualitas
Memahami praktek laboratorium yang
12.
benar (GLP)
Menerapkan sistem kualitas dan proses
13.
perbaikan yang berkelanjutan
Memelihara sistem mutu dan proses
14.
peningkatan mutu yang berkelanjutan
Memelihara laboratorium agar sesuai
15.
dengan tujuan
Memelihara dan mengontrol stok bahan
16.
kimia
Menjalankan rencana kerja yang telah
17.
dikerjakan
18. Mengawasi operasional laboratorium
19. Menangani dan mengangkut sampel
Menerima dan menyiapkan sampel untuk
20.
tes patologi
21. Melakukan tes dasar
Melakukan prosedur pembuatan dan
22.
pewarnaan : preparat hapusan
23. Menyiapkan larutan kerja
24. Teknik aseptik
25. Mengkalibrasi dan memelihara instrumen
26. Melakukan pemeriksaan imunoserologi
Melakukan pemeriksaan hematologi, kimia
27.
klinik, urinalisa dan faeces
28. Melakukan kerja lapangan
Bekerja secara efisien sebagai bagian dari
29.
tim
Tambahan Kewenangan Klinis
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TK : Tidak Kompeten
TA : Tidak ada Alat

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Direktur RS Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S, Sp. OT

NIP. 19810331200604 1 002