KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT

Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

NOMOR : 326/UN.18/RS/DIR/HK/2019
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RAWAT INTENSIF
DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien Rumah
Sakit Universitas Mataram, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan medis yang
bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan medis di Rumah Sakit Universitas Mataram dapat terlaksana dengan
baik, perlunya Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Intensif di Rumah Sakit Universitas
Mataram sebagai landasan bagi penyelenggara pelayanan medis di Rumah Sakit Universitas
Mataram;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a & b, perlu
ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1778/Menkes/SK/XIII/2010
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit ( ICU ) di Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 834/Menkes/SK/VII/2010 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan High Care Unit ( ICU ) di Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram Tentang Pemberlakuan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Intensif Di Rumah Sakit Universitas
Mataram.
Pertama : Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Intensif di Rumah Sakit Universitas
Mataram sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari
Kedua :
terdapat kekeliruan, akan ditinjau kembali untuk diperbaiki sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di : Mataram
Padatanggal : Februari 2019
Direktur,

dr. Ahmad Taufik S., Sp. OT

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

NIP. 19810331 200604 1 002

Lampiran
KeputusanDirekturRumahSakitUniversitasMataram
Nomor :
Tanggal :
Tentang ; Kebijakan pelayanan intensif care unit

KEBIJAKAN PELAYANAN INTENSIF CARE UNIT

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
KebijakanUmum
1. Peralatan di unit
harusselaludilakukanpemeliharaandankalibrasisesuaidenganketentuan yang
berlaku.
2. Pelayanan di unit harusselaluberorientasikepadamutudankeselamatanpasien.
3. Semuapetugas unit wajibmemilikiizinsesuaidenganketentuan yang berlaku.
4. Dalammelaksanakantugasnyasetiappetugaswajibmematuhiketentuandalam K3
(KeselamatandanKesehatanKerja)
5. Setiappetugasharusbekerjasesuaidenganstandarprofesi, standarproseduropersinal
yang berlaku, etikaprofesi, etikket, danmenghormatihakpasien.
6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaantenagaharusmengacukepadapolaketenagaan.
8. Untukmelaksanakankoordinasidanevaluasiwajibdilaksanakanrapatrutinbulanan
minimal satubulansekali.
9. Setiapbulanwajibmembuatlaporan.

KebijakanKhusus
1. Ruangintensifpenerimaanrujukanpasiendarirumahsakit lain
sesuaidenganstandardanfasilitas yang
dimilikidanbilapasienmemerlukanperawataninsentif yang
lebihtinggitingkatannyadapat di rujukkerumahsakit lain
sesuaidengankondisipasien.
2. Setiap tindakan kedokteran (medis) yang akan dilakukan harus ada informed
consent.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

3. Pada keadaan darurat, untuk kepentingan terbaik pasien, dokter jaga ICU atau
dokter spesialis anestesi dapat melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan
dan informasi dapat diberikan pada kesempatan pertama.
4. Apabila pasien berada dalam tahap terminal dan tindakan resuitasi diketahui tidak
akan menyembuhkan atau memperbaiki kualitas hidup pasien, dokter dapat
membuat keputusan untuk tidak melakukan resusitasi.
5. Dalam menghadapi tahap terminal, dokter ICU harus mrngikuti pedoman
penentuan kematian batang otak dan penghentian peralatan life – supporting.
6. Tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan oleh tenaga medis tetapi
dengan pertimbangan yang memperhatikan keselamatan pasien tindakan –
tindakan tertentu dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan non medis yang
terlatih.
7. Kriteria dokter ICU adalah telah mengikuti pelatihan / pendidikan perawatan ICU
dan telah mendapat sertifikat Intensive care Medicine ( KIC, Konsultan Intensive
Care) melalui program pelatihan dan pendidikan yang diikuti oleh perhimpunan
profesi yang terkait.
8. Mampumelakukanprosedur Critical Care biasa, antara lain :
 Mempertahankanjalannafastermasukintubasi tracheal danventilasimekanis.
 Fungsiarteriuntukmengambilsampelarteri.
 Memasang kateter intravascular dan peralatan monitoring, termasuk :
- Kateterarteri
Kateter vena perifer
Kateter vena central ( CVP
Kateterarteripulmonalis
 Pemasangankabelpacujantungtransvenoustemporer
 Resuitasikardiopulmoner
 Pipathoracostomy
9. FungsidankewenanganKepala unit intensifsebagai coordinator pengelolaanpasien
 Fungsi :
Melakukanevaluasimenyeluruh, menngmbilkesimpulan, member
instruksiterapidantindakansecaratertulisdenganmempertimbangkanusulana
nggota team.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

 Kewenangan / peran :
Mampuberperansebagaipimpinantimdanmemberikanpelayanan di ICU,
menggabungkandantitrasilayananpadapasienberpenyakitkompleksataucede
ratermasukgagal organ multi sistem.
10. Intervist memberi pelayanan sendiri atau dapat berkolaborasi dengan dokter
pasien sebelumnya. Mampu mengelola pasien dalam kondisi yang biasa terdapat
pada pasien sakit kritis seperti :
1. Haemodinamiktidakstabil
2. Gangguanataugagalnafas,
denganatautanpamemerlukantunjanganventilasimekanis.
3. Gangguan neurologis akut termasuk mengatasi hipertensi cranial
4. Gangguanataugagalginjalakut
5. Gangguanendokrindan / metabolic akut yang mengancamnyawa
6. Kelebihan dosis obat, reaksi obat atau keracunan obat
7. Gangguankoagulasi
8. Infeksiserius
9. Gangguan nutrisi yang memerlukan tunjangan nutrisi

11. Tata cara dan indikasi masuk / keluar ICU dari dalam rumah sakit dan luar rumah
sakit :
 Tata cara pasienmasuk / keluar ICU
Penanggungjawabpasienmelakukan register / pendaftaran di bagian admin
 Indikasipasienmasuk ICU
Pasiensaatkritis, tidakstabil yang
memerlukanterapiintensifsepertibantuanventilasi, infusobat-
obatvasoaktifkontinyudan lain-lainnya
 Indikasipasienkeluar ICU :
Bilakebutuhanuntukterapiintensiftelahtidakadalagiataubilaterapiintensiftel
ahgagalatautidakbermanfaatsehingga prognosis jangkapendekjelek
12. Setiappengguanaanperalatanmedisdiinformasikankepadapenanggungjawabpasien
13. Seluruhfasililtaspelayanan yang ada di ICU baikmedismaupun non
medismenjaditanggungjawabKaRutermasukpemeliharaandanperbaikanberkoordin
asidenganbagianteknisi.
14. Untukpencegahaninfeksinosokomial,
setiappetugasdiwajibkanmencucitangansebelumdansesudahkontakdenganpasien
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

15. Indikasipemeriksaanlaboratoriumdanradiologiberdasarkanpermintaandari DPJP

(DokterpenanggungJawabPasien) ataudokterkonsulen lain
berkoordinasidengandokterpenanggungjawab ICU
16. Setiappermintaanlaboratoriumdanradiologidituliskanpadaformulir yang
sudahditentukanlalu di input olehpetugasadministrasiuntukselanjutnya di
informasikanpadabagianterkait
17. Prosedurkonsulantarspesialis / konsulen :
 Padadasarnya DPJP pasien yang dirawat di ICU
adalahdokterspesialisanestesi yang bertugas di ICU
 Bilaadalebihdarisatu DPJP, maka DPJP utamaadalahdokterspesialis yang
bertugas di ICU
 DPJP pasien yang di rujuklangsungke ICU olehdokterjaga IGD
ialahdokterspesialisanestesi yang bertugas di ICU
 Biladokterspesialisanestesimemerlukanrawatbersamadengandokterspesiali
slain, makasebagai DPJP utamaadalahdokterspesialisanestesi yang
bertugas di ICU
 Pasien yang dirujukolehdokterspesialisuntuk di rawat di ICU
harusjelasapakahakanrawatbersamaatau di rujuk. Bila rawat bersama,
maka DPJP utamanya ialah dokter spesialis anestesi yang bertugas di ICU
 DPJ Putama berwenang dalam melaksanakan praktek kedokteran yang di
bantu sepenuhnya oleh seluruh perawat dan staf ICU yang bertugas.
Kewenangan tersebut harus dengan tetap memperhatikan dan
mempertimbangkan saran dari DPJP atau dokter spesialis lain yang terkait
dengan parawatan pasien
 Bila ada keberatan DPJP lain atas pelayanan medis yang diberikan oleh
DPJP utama, maka masukan / keberatan harus dikomunikasikan langsung
ke DPJP utama atau di tulis dalam Intensif Care Unit pasien
 Bila tidak dicapai kesepakatan antara DPJP utama dengan DPJP lain yang
menangani pasien sejak awal perawatan, maka dapat ditetapkan ulang
siapa DPJP utama pasien tersebut. Hal tersebutharusdicatatdalamIntensif
Care Unit
 Bilaterjadimasalahdalampenepatan DPJP utama,
makahaltersebutdilaporkankepadaManajerPelayanansesegeramungkin
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

 Untukmeningkatkanmutupelayananrumahsakit, setiaphal yang

terkaitdenganmutupelayanandankepentinganpasienakan di
ajukanuntukdilakukan audit medisoleh Sub Komite Audit pasien

Ditetapkan di : Mataram
Padatanggal : Februari 2019
Direktur,

dr. Ahmad Taufik S., Sp. OT

NIP. 19810331 200604 1 002