PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL MANAP
Jl. SK.Rd. Syahbuddin Kel. Mayang Mangurai Kec. Alam Barajo Jambi (0741) 670149,
Fax: (0741) 670149, email: rsud_ham.jambi@yahoo.co.id

PENILAIAN PRAKTIK PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN LAIN

(PROFESI AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS)
RSUD H.ABDUL MANAP KOTA JAMBI PERIODE JANUARI – DESEMBER 2023

No Penilai No Staf Yang Dinilai

1 Nama : 1 Nama :
2 NIP : 2 NIP/NIK :
3 Jabatan : 3 Jabatan :
4 Unit Kerja : 4 Unit Kerja :

Capaian
Target Nilai Hasil Kinerja
Komponen Penilaian Bobot (0-
Pencapaian (Bobot x Capaian)
100%)
PERILAKU
Rentang Nilai
90 – 100 = 100 %
70 – 89 = 75 %
Etika Profesi 20
50 – 69 = 50 %
10 – 49 = 25 %

Sesuai
pencapaian rata 20
Penilaian 360 derajat
rata evaluasi
360 derajat
PENGETAHUAN PROFESIONAL DAN PENGEMBANGAN PROFESIONAL
Mengikuti Kegiatan ilmiah
seperti seminar ilmiah,
pelatihan, workshop dan 1 – 3 = 50 %
10
sharing asuhan bersama 4 – 6 = 100 %
komite PPA lain/komite yang
lain

Memahami kompetensi < 50 = 50 %

5
profesi >50 = 100 %

Memahami uraian tugas < 50 = 50 %

5
profesi >50 = 100 %

Memahami tentang pedoman/

panduan dan SPO yang < 50 = 50 %
5
berlaku tentang kegiatan >50 = 100 %
profesi
KINERJA PELAYANAN
Identifikasi pasien Dilakukan : 100% 5
Tidak dilakukan : 50
 %
Melaksanakan keamanan Dilakukan : 100%
dalam bekerja Tidak dilakukan : 50 5
%
Melakukan labelling, Dilakukan : 100%
penyimpanan dan pengiriman Tidak dilakukan : 50 5
spesimen %
Mempersiapkan Dilakukan : 100%
bahan/reagensia Tidak dilakukan : 50 5
%
Melakukan hand hygiene Dilakukan : 100%
sebelum dan setelah Tidak dilakukan : 50 5
pelayanan laboratorium %
Melaksanakan monitoring Dilakukan : 100%
dan evaluasi berdasarkan Tidak dilakukan : 50 5
dokumentasi yang tersedia %
Tidak terlibat dalam insiden 0 = 100 %
KTD,KNC ( Lihat di laporan 1 – 2 = 50 %
insiden KPRS ) 3 - 4 = 25 %
10
>5 = 0%

Kepuasan Pasien dan 2 = 100 %

Keluarga terhadap pelayanan 3 = 50 %
(Petugas secara jelas 2 = 25 % 5
namanya Tidak di keluhkan
di angket/masukan dari CM)
Evaluasi Log book >
50
Penerapan SPKK dan RKKK Dilakukan pencatatan
Harian = 100 % 5
Mingguan = 75 %
Bulanan = 50
%
TOTAL

Jambi, 202
Mengetahui
Kabid Penunjang Medik Penilai

( dr. Fahruroji )
( Harpia Neli,S.Tr.Kes )
NIP.19790527 201001 1008
NIP.19730401 199803 2005