PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL MANAP
Jl. SK.Rd. Syahbuddin Kel. Mayang Mangurai Kec. Alam Barajo Jambi (0741) 670149,
Fax: (0741) 670149, email: rsud_ham.jambi@yahoo.co.id

FORM PENGAJUAN KREDENSIALING TENAGA PROFESIONAL

KESEHATAN PROFESI APOTEKER

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : Hefi Kurnia Sari
NIP/NIK :157105607910001
Tanggal Lahir : 16/07/1991 (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSUD HAM : 1 Oktober 2018
(tanggal/bulan/tahun)
Ruangan : Farmasi Rawat Jalan (Apotek Rawat Jalan)
Telepon : - HP : 0 8 5 2 6 6 1 0 0 6 8 7
Email : hefi91kurniasari@gmail.com

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi :
Nomor Ijazah : 97324/0122/F.32/Apt./2014
Nama Institusi Pendidikan : Universitas Andalas
Tanggal Lulus : 21 juli 2014
KualifikasiPendidikan : Profesi Apoteker
Nomor sertifikat kompetensi : 06.2017/PP.IAI/III/2019
Masa berlaku sampai : 16 JULI 2024 (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)

□Awal □ Kenaikan tingkat □ Pemulihan Kewenangan/ Rekrendensialing □........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

□Ya □Tidak
............................................................................................................................

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
□Ya □Tidak
............................................................................................................................

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi □Ya □Tidak
 Dibekukan □Ya □Tidak
 Dicabut □Ya □Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................

4. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

□Ya □Tidak
.........................................................................................................................
5. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

No KewenanganKlinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung

6. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) yang anda ikuti dalam
3 tahun terakhir
Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)
 E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen

ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal
yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : HEFI KURNIA SARI (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : 8 Januari 2023 (Tanggal/Bulan/Tahun)

Jambi, 2023
Mengetahui Kepala Ruangan/Instalasi
Kabid Penunjang Medis

( dr. Fahruroji ) ( Harpia Neli,S.Tr.Kes )