FORMULIR

EVALUASI PRAKTIK KLINIK BERKELANJUTAN PROFESI PERAWAT (OPPE)

RS MARY CILEUNGSI

A. PENJELASAN
Berikan nilai 1 sampai dengan 5 pada setiap elemen penilaian yang dinilai sesuai capaian staf
yang bersangkutan sebagai berikut:

5 Konsisten melakukan sesuai prosedur dan dapat menjadi contoh

4 Konsisten melakukan sesuai prosedur
3 Seringkali melakukan sesuai yang seharusnya
2 kadang - kadang tidak melakukan yang seharusnya
1 Tidak pernah melakukan yang seharusnya

B. IDENTITAS
Nama :
Jabatan :
Periode Penilaian :

C. FAKTOR YANG DINILAI

1 PERILAKU/ BEHAVIOR (50%)
Melaksanakan peran dan fungsi profesi perawat secara profesional & mampu menjadi
teladan bagi staf perawat yang lain
PENILAIAN
Indikator Penilaian BOBOT TARGET self Hasil Akhir
Ka Unit KABID
Assesmen

1.1 Kepatuhan terhadap standar 25% 5 5 4 4 4.3333333

prosedur operasional
1.2 Kepatuhan terhadap kode 25% 5 5 2 2 3
etik keperawatan

Kualitas pelaksanaan asuhan

a. Pasien tidak mengalami

komplikasi akibat tidak 15% 5 5 3 3 3.6666667
1.3 dilakukan intervensi
(dekubitus, Pneumoni
Hipostatis, ILI)

b. Pasien tidak mengalami 10% 5 5 4 4 4.3333333

cedera selama perawatan

Kepatuhan terhadap
program keselamatan
pasien rumah sakit
1.4
 1.4 a. Melaksanakan upaya 15% 5 3 2 2 2.3333333
pencegahan cedera

b. Melakukan pelaporan
insiden (KNC/ KPC/ KTD/ 10% 5 5 2 2 3
sentinel
Sub Total 100% 3.4444444
2 PENGEMBANGAN DIRI (50%)
Pembelajaran & Pertumbuhan sebagai profesi perawat
PENILAIAN
Indikator Penilaian BOBOT TARGET Hasil Akhir
SA Ka Unit KABID

2.1 Mengikuti Pelatihan 20% 5 5 3 3 3.6666667

Keperawatan
2.2 Melakukan review Jurnal 20% 5 5 4 4 4.3333333

2.3 20% 5 5 5 5 5
Mengikuti Clinical Meeting
2.4 Presentasi kasus 20% 5 5 3 3 3.6666667

2.5 Kepatuhan pengisian 20% 5 5 2 2 3

logbook
Sub Total 100% 4.1666667
Total Nilai (Sub Total A + Sub Total B): 2 3.8055556
3 Hasil Penilaian
5 Excellent/ sangat bagus 4.20 sd 5.00
4 Very Good/ Bagus 3.4 sd 4.19
3 Good 2.60 sd 3.39
2 Everage/ rata - rata 1.80 sd 2.59
1 poor/ kurang 0 sd 1.79

D. PEMBAHASAN
Masukan dari Kepala Unit

Masukan dari Kepala Bidang

Rekomendasi Ketua Komite

Mengikuti sosialisasi perilaku etik
Mengikuti pelatihan Keselamatan Pasien RS
Mengetahui,
Perawat Kepala Unit Kepala Bidang

( ) ( ) ( )

Ketua Komite Keperawatan

(
126%

87%

106%

126%
 68%

87%

100%

Nilai

epala Bidang

)
 FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK BERKELANJUTAN PROFESI PERAWAT (OPPE)
RS MARY CILEUNGSI

A. PENJELASAN
Evaluasi praktik klinik berkelanjutan (OPPE) profesi perawat dilakukan dengan konsep 180 derajat dimulai dengan self asesme
penilaian terhadap diri sendiri, dilanjutkan penilaian dari Kepala Unit dan Kepala Bidang. Untuk memberikan penilaian, menga
aturan sebagai berikut:
Berikan nilai 1 sampai dengan 5 pada setiap elemen penilaian yang dinilai sesuai capaian staf yang
bersangkutan sebagai berikut:
5 Konsisten melakukan sesuai prosedur dan dapat menjadi contoh
4 Konsisten melakukan sesuai prosedur
3 Seringkali melakukan sesuai yang seharusnya
2 kadang - kadang melakukan sesuai prosedur
1 Tidak pernah melakukan sesuai prosedur

B. IDENTITAS
Nama :
Jabatan :
Periode Penilaian :

C. FAKTOR YANG DINILAI

1 PERILAKU/ BEHAVIOR (40%)
Konsisten menampilkan sikap dan perilaku sesuai kode etik profesi perawat & mampu menjadi teladan bagi staf perawat
yang lain

PENILAIAN
Indikator Penilaian BOBOT TARGET self
Assesmen Ka Unit KABID

Kepatuhan terhadap kode etik profesi A B C D E

1.1 Perawat

Selalu memperlihatkan sikap &

1.1.1 perilaku yang mencerrminkan kode 10 5 4 3 3
etik keperawatan

Selalu mengambil keputusan

1.1.2 berdasarkan prinsip etik ketika 10 5 3 3 3
menjalankan tugas sebagai profesi
perawat
Kepatuhan terhadap peraturan rumah sakit

1.2
1.2.1 Datang di ruang kerja 5 menit 5 3 4 4
sebelum jam mulai bekerja 10
1.2.2 10 5 3 4 4
Sub Total Nilai 40
 2 PELAKSANAAN TUGAS (40%)
Melaksanakan peran dan fungsi profesi perawat secara profesional & mampu menjadi teladan bagi staf perawat yang
lain

PENILAIAN
Indikator Penilaian BOBOT TARGET self
Assesmen Ka Unit KABID
Kepatuhan terhadap standar asuhan
1.1 keperawatan

Selalu melakukan penyelesaian

1.1.1 pengkajian awal Pasien Baru 5 5 5 5 3
dilakukan dalam waktu kurang dari
24 jam
1.1.2 5 5 4 2 2

1.2 Kepatuhan terhadap standar Prosedur

Operasional
1.2.1 Konsisten melakukan tindakan 5 5 4 4 4
sesuai SPO yang ditetapkan
1.2.2 5 5 4 3 2
Kepatuhan terhadap program mutu dan
1.3
keselamatan pasien rumah sakit

1.3.1 Selalu melakukan upaya pencegahan 10 5 3 2 2

cedera pada pasien

1.3.2 Selalu melakukan prosedur 10 5 3 2 2

pelaporan insiden sesuai ketentuan
Sub Total Nilai 40

3 PENGEMBANGAN DIRI (20%)

Memelihara pengetahuan, keterampilan dan sikap dengan aktif dalam kegiatan pembelajaran profesi

PENILAIAN
Indikator Penilaian BOBOT TARGET self
Assesmen Ka Unit KABID
2.1 Mengikuti Pelatihan Keperawatan 5 5 4 4 4
2.2 Melakukan review Jurnal 5 5 3 3 4
2.3 Presentasi kasus 5 5 4 4 4
2.4 Kepatuhan pengisian logbook 5 5 4 4 4
Sub Total Nilai 20
Total Nilai
3 Hasil Penilaian
5 Excellent/ sangat bagus 4.20 sd 5.00
4 Very Good/ Bagus 3.4 sd 4.19
3 Good 2.60 sd 3.39
2 Everage/ rata - rata 1.80 sd 2.59
 1 poor/ kurang 0 sd 1.79

D. PEMBAHASAN
Masukan dari Kepala Unit

Masukan dari Kepala Bidang

Rekomendasi Ketua Komite

Mengikuti sosialisasi perilaku etik
Mengikuti pelatihan Keselamatan Pasien RS
Mengetahui,
Perawat Kepala Unit Kepala Bidang

( ) ( ) (

Ketua Komite Keperawatan

( )
 )

mulai dengan self asesmen/

berikan penilaian, mengacu pada

eladan bagi staf perawat

Hasil Akhir

33.33333333

30

36.66666667

36.66666667
3.416666667
agi staf perawat yang

Hasil Akhir

21.66666667

13.33333333

20

15

23.33333333

23.33333333

2.916666667

rofesi

Hasil Akhir

20
16.66666667
20
20
3.833333333
3.22222222
Kepala Bidang

( )