FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

RSU ADELLA SLAWI

Periode Penilaian : ………………………………………

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama :

Jabatan :

Unit Kerja :

PEGAWAI YANG MENILAI

Nama :

Jabatan :

Unit Kerja :

ATASAN PEGAWAI YANG MENILAI

Nama :

Jabatan :
Bobot Penilaian
KOMPETEN PENILAIAN KINERJA 20 % 12345
1. SIKAP KERJA a b
Kehadiran / absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi

Jumlah

2. KINERJA PELAYANAN Bobot 60 % 12345

a b
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tugas
Menerapkan prinsip etika dan norma kesopanan (5 S )
Menerapkan prinsip Ketelitian dalam bekerja.
Mempunyai kemampuan dalam tugas-tugas administrative
Melakukan koordinasi dan kerjasama dengan unit lain dalam menjalankan
tugasnya
Mempunyai Inisiatif dan berinovasi dengan baik dalam bekerja
Mengatur dan menjaga keamanan kendaraan pasien, karyawan, tamu dan
semua pengunjung RS
Menjaga dan meningkatkan kualitas keamananan peralatan RS, barang-
barang milik pasien, pengunjung dan karyawan
Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien rawat inap berkaitan dengan
jam besuk pasien
Melarang orang lain yang tidak berkepentingan berada di pos satpam
Apabila ada tamu yang ada kepentingan dengan managemen,tamu tersebut
harus megisi buku tamu kemudian diberi kartu pengunjng/tanda pengenal.
Selalu berpenampilan simpatik, sopan dan tegas serta siap memberikan
informasi apabila diperlukan
Menerapkan dan mengawasi pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan
SOP
Mengatur lalu lintas pasien atau pengunjung yang datang di area lobi rumah
sakit
Memberikan informasi apabila ada kesalahan atau permasalahan melalui
alat komunikasi (HT) kepada anggotanya yang lain.
Menginformasikan kepada pengunjung rumah sakit mengenai jadwal jam
kunjungan
Menulis dan mencatat setiap ada kejadian yang tidak diinginkan,kemudian
melaporkan kepada atasan..
Melakukan tindakan darurat pengamanan apabila terjadi kerusakan alat
mesin yang menyebabkan kebakaran

Jumlah

Bobot 20 % 12345
3. MUTU PELAYANAN
a b
Kepatuhan terhadap SPO
Kepuasan pasien terhadap pelayanan petugas
Managemen masalah baik internal atau eksternal

Jumlah

JUMLAH TOTAL (SIKAP KERJA, KINERJA DAN MUTU PELAYANAN)

CATATAN :
KETERANGAN :
1. Sangat kurang
Sangat baik / istimewa : > 95
2. Kurang
Baik : 86 s/d 95
3. Cukup
Cukup : 66 s/d 85
4. Baik
Kurang : 51 s/d 65
5. Sangat baik
Sangat kurang : < 50

Tanggapan dari pegawai yang di nilai

Komentar kepala Instalasi/Kepala ruang atas tanggapan pegawai

Komentar Kepala Bagian/Kepala Bidang atas komentar Kepala

Instalasi/Kepala Ruang
Pegawai yang di nilai Kepala Instalasi/Kepala Ruang Kepala Bagian/Kepala
Bidang

................................... ………………….. ...................................