PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jln.PU Kroya No. 50 Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu Kode Pos 45265 Email :

INDIKATOR MUTU ADMEN

N Jenis Indikator Nilai
O Pelayanan Kriteria Indikator
A Manajemen Input 1. Ijin Operasional Ada, masih berlaku
Operasional
2. Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas Ada, terpampang
3. Motto dan janji layanan Ada, terpampamg
4. Struktur Organisasi Terpampang
5. Uraian Tugas Petugas Puskesmas >80% petugas mempunyai
6. Jam kerja Ada, terpampang
7. Jenis Pelayanan Terpampang 9-12
jenis layanan
8. Persyaratan pelayanan Terpampang
9. Biaya/tarif Ada di dinding , sesuai
Perda atau aturan
10. Alur Pelayanan Ada, terpampang, jelas
11. Peta wilayah kerja Terpampang
12. Denah bangunan/ruangan/lokasi Ada dan terpampang
13. Kawasan bebas rokok Benar benar bebas rokok
14. Papan nama ruangan sesuai Ada dan sesuai
jenis layanannya
15. Hak dan kewajiban pasien Terpampang
16. Hak dan kewajiban penyedia layanan Tertulis dan bisa diketahui

oplenhgpuenjuynegdia layanan dan

17. SOP loket dan Tata Usaha >80% SOP ada
18. Data dasar Puskesmas Ada, sesuai
19. Surat Pendelegasian Ada dokumen dan benar
Pengobatan Dasar
20. Penyimpanan inform consent Disimpan bersama rekam
medik pasien
21. Indikator Kinerja Program Seluruh indikator kinerja
program ada perencanaan
pencapaian
Proses 22. Pencatatan manajemen >80% pencatatan ada
23. Pelaporan manajemen >80% pelaporan ada
24. Evaluasi kinerja program Dilakukan setiap bulan
25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK 2 tahun terakhir
 26. Rencana Pelaksanaan Ada RPK/POA 2 tahun
Kegiatan (RPK/POA) terakhir
27. Lokakarya mini bulanan 10-12 kali/tahun, ada dokumen
28. Lokakarya mini tribulanan (lintas 4 kali/tahun, ada
sektor)
29. Dokumen undangan Lokmin, dokumen Ada, lengkap
daftar hadir dan notulen Lokmin

30. Vpoiskuoaklitsahsui 6 Upaya Wajib Puskesmas

ndalatalucakupan kegiatan
31. Laporan tahunan Ada selama 2 tahun
terakhir Output 32. Peningkatan kinerja
program
33. Peningkatan koordinasi linpro
34. Tertib
administrasi Outcome 35.
B 1.Sumber Kepuasan pasien
Daya 36. Jaminan Hukum bagi petugas
Input 1. Luas lahan 400-500 m2
2. Luas bangunan 244-305 m2
Bangunan 3. Air mengalir pada ruang UGD, 5-6 ruang ada air mengalir
dan tindakan, persalinan, poli umum,
Ruang poli gigi, poli KIA-KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC Ada, fungsi baik
5. Kondisi bangunan Baik
6. Lua ruangan >80% ruang memenuhi standar
7. Kondisi ruang >80% ruang tidak
memenuhi standar/rusak
8. Kebersihan ruang Bersih
9. Ventilasi ruangan >20% luas lantai
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat Ada, berfungsi baik
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair Ada, berfungsi baik
Proses 12. Pengelolaan limbah padat Ada, dikelola dengan
baik
13. Pengelolaan limbah cair Ada, berfungsi
baik Output 14. Peningkatan kualitas layanan
Outcome 15. Kepuasan pasien
16. Minimum resiko untuk pasien dan

B 2.Ketenagaan Input 1. l i n g k u n g a
S t a n d a r t e n a g a Puskesmas Ada, Kepala TU
melakukan analisa
2. Jumlah tenaga 36-46 orang
3. Standar kompetensi 13-20 orang memenuhi standar
tambahan (pelatihan)

4. SOP Ketenagaan 4-6 SOP

Proses 5. Data ketenagaan Ada,lengkap

6. File kepegawaian Ada lengkap
7. Dokumen rencana kerja/program Ada,lengkap
8. Dokumen rencana Ada,lengkap
pengembangan pegawai
9. Data STR dan SIP Ada,lengkap
tenaga medis,paramedis
 10. Data pelatihan yang pernah
diikuti pegawai
11. Pencatatan >80% ada
12. Pelaporan >80% ada
Output 13. Pelayanan sesuai standar
14. Peningkatan kualitas layanan
15. Sistem up grading kompetensi tenaga

b r ja l n ba i k
Outcome 16. K e p u as an p a sien
4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat Ada,lengkap
2. Data alkes puskesmas Ada,lengkap
3. Data inventaris kendaraan dinas Ada,lengkap
4. Standar alat puskesmas Ada,koordinator tahu
5. Penanggungjawab alkes ada sk,uraian tugas
SK,uraian tugas
6. Pemenuhan standar alat >80% memenuhi standart
7. Fungsi alat kesehatan >80% berfungsi baik
8. Kebersihan peralatan >80% bersih
9. Sop peralatan 5-7 sop
Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi alkes Dilakukan, min 3bl sekali
puskesmas
11. Pemeliharaan peralatan/kalibrasi Terjadwal.min 1x
seta Output 12. Pelayanan sesuai standar
13. Peningkatan kualitas layanan
14. Keselamatan pasien dan
petugas Outcome 15. Kepuasan pasien
5 Keuangan Input 1. SOP keuangan 4-5 SOP

Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan >80% pelaporan

dan pengeluaran
3. Pelaporan bendahara penerimaan >80% pelaporan ada
dan pengeluaran
4. Visualisasi data bendahara 3 data
penerimaan dan pengeluaran
5. Pemantauan keuangan oleh kepala Ada setiap bulan
puskesmas
6. Rencana anggaran tahunan,bulanan Ada selama 2 tahun
Output 7. Akuntabilitas keuangan
8. Optimalisasi pelaksanaan
program Outcome 9. Kepuasan pasien
 PEMERINTA KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
.PU Kroya No. 50 Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu Kode Pos 45265 Email :

CEKLIST AUDIT INTERNAL

INDIKATOR MUTU DAN ADMEN

NO Jenis Indikator ADA
Pelayanan
Kriteria Indikator YA TIDAK

A Manajemen Input 1. Ijin Operasional

Operasional
2 Visi, Misi dan
Tujuan Puskesmas
2. Motto dan janji layanan
3. Struktur Organisasi
4. Uraian Tugas Petugas Puskesmas
5. Jam kerja
6. Jenis Pelayanan
7. Persyaratan pelayanan
8. Biaya/tarif
9.Alur Pelayanan
10. Peta wilayah kerja
11. Denah bangunan/ruangan/lokasi
12. Kawasan bebas rokok
13. Papan nama ruangan sesuai jenis
layanannya
14. Hak dan kewajiban pasien
15. Hak dan kewajiban
penyedia layanan
16. SOP loket dan Tata Usaha
17. Data dasar Puskesmas
18. Surat Pendelegasian
Pengobatan Dasar
19. Penyimpanan inform consent
20. Indikator Kinerja Program
Proses 21. Pencatatan manajemen
22. Pelaporan manajemen
23. Evaluasi kinerja program

2 45. Rencana UPeslualkasnanKaeagniaKtaengi(aRtaUnK)

 (RPK/POA)
26. Lokakarya mini bulanan
27. Lokakarya mini tribulanan (lintas
sektor)
28. Dokumen undangan Lokmin,
daftar hadir dan notulen
Lokmin
29. Visualisasi data cakupan kegiatan

30. p o k k t ah u n l lu
L a po ra n ta h u na n
Output 31.
Outcome 32.
B 3.Sumber Daya Input 1. Luas lahan
Bangunan 2. Luas bangunan
dan Ruang 3. Air mengalir pada ruang UGD,
tindakan, persalinan, poli
umum, poli gigi, poli KIA-KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC
5. Kondisi bangunan
6. Lua ruangan
7. Kondisi ruang
8. Kebersihan ruang
9. Ventilasi ruangan
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat
11. Sarana Pengolahan Limbah
Cair Proses 12. Pengelolaan limbah padat
13. Pengelolaan limbah cair
Output 14.
Outcome 15.
B 4.Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas
2. Jumlah tenaga
3. Standar kompetensi
tambahan (pelatihan)
4. SOP Ketenagaan

Proses 5. Data ketenagaan

6. File kepegawaian
7. Dokumen rencana kerja/program
8. Dokumen rencana
pengembangan pegawai
9. Data STR dan SIP
tenaga medis,paramedis
10. Data pelatihan yang
pernah diikuti pegawai
11. pencatatan
12. pelaporan
Output 13.
14.
Outcome 15.
4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat
 Data alkes puskesmas
Data inventaris kendaraan dinas
Standar alat puskesmas
Penanggungjawab alkes SK,uraian tugas
Pemenuhan standar alat
Fungsi alat kesehatan

8. Kebersihan peralatan
9. Sop peralatan
Proses 10.Pemantauan alkes dan kondisi
alkes puskesmas
11.Pemeliharaan
peralatan/kalibrasi

Output 12.
Outcome Input 13.
5 Keuangan 1. SOP keuangan

Proses Pencatatan bendahara penerimaan

dan pengeluaran
Pelaporan bendahara penerimaan
dan pengeluaran
Visualisasi data bendahara
penerimaan dan pengeluaran
Pemantauan keuangan oleh kepala puskesmas
Rencana anggaran tahunan,bulanan

Output 7.
Outcome 8.