N Jenis Indikator Nilai O Pelayanan Kriteria Indikator A Manajemen Input 1. Ijin Operasional Ada, masih berlaku Operasional 2. Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas Ada, terpampang
3. Motto dan janji layanan Ada, terpampamg
4. Struktur Organisasi Terpampang 5. Uraian Tugas Petugas Puskesmas >80% petugas mempunyai 6. Jam kerja Ada, terpampang 7. Jenis Pelayanan Terpampang 9-12 jenis layanan 8. Persyaratan pelayanan Terpampang 9. Biaya/tarif Ada di dinding , sesuai Perda atau aturan 10. Alur Pelayanan Ada, terpampang, jelas 11. Peta wilayah kerja Terpampang 12. Denah bangunan/ruangan/lokasi Ada dan terpampang 13. Kawasan bebas rokok Benar benar bebas rokok 14. Papan nama ruangan sesuai jenis Ada dan sesuai layanannya 15. Hak dan kewajiban pasien Terpampang 16. Hak dan kewajiban penyedia Tertulis dan bisa layanan diketahui oleh penyedia layanan dan pengunjung 17. SOP loket dan Tata Usaha >80% SOP ada 18. Data dasar Puskesmas Ada, sesuai 19. Surat Pendelegasian Pengobatan Ada dokumen dan Dasar benar 20. Penyimpanan inform consent Disimpan bersama rekam medik pasien 21. Indikator Kinerja Program Seluruh indikator kinerja program ada perencanaan pencapaian Proses 22. Pencatatan manajemen >80% pencatatan ada 23. Pelaporan manajemen >80% pelaporan ada 24. Evaluasi kinerja program Dilakukan setiap bulan 25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK 2 tahun terakhir 26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada RPK/POA 2 tahun (RPK/POA) terakhir 27. Lokakarya mini bulanan 10-12 kali/tahun, ada dokumen 28. Lokakarya mini tribulanan (lintas 4 kali/tahun, ada sektor) dokumen 29. Dokumen undangan Lokmin, Ada, lengkap daftar hadir dan notulen Lokmin 30. Visualisasi data cakupan kegiatan 6 Upaya Wajib pokok tahun lalu Puskesmas 31. Laporan tahunan Ada selama 2 tahun terakhir Output 32. Peningkatan kinerja program 33. Peningkatan koordinasi linpro 34. Tertib administrasi Outcome 35. Kepuasan pasien 36. Jaminan Hukum bagi petugas B 1.Sumber Daya Input 1. Luas lahan 400-500 m2 Bangunan dan 2. Luas bangunan 244-305 m2 Ruang 3. Air mengalir pada ruang UGD, 5-6 ruang ada air tindakan, persalinan, poli umum, mengalir poli gigi, poli KIA-KB 4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC Ada, fungsi baik 5. Kondisi bangunan Baik 6. Lua ruangan >80% ruang memenuhi standar 7. Kondisi ruang >80% ruang tidak memenuhi standar/rusak 8. Kebersihan ruang Bersih 9. Ventilasi ruangan >20% luas lantai 10. Sarana Pengolahan Limbah Padat Ada, berfungsi baik 11. Sarana Pengolahan Limbah Cair Ada, berfungsi baik Proses 12. Pengelolaan limbah padat Ada, dikelola dengan baik 13. Pengelolaan limbah cair Ada, berfungsi baik Output 14. Peningkatan kualitas layanan Outcome 15. Kepuasan pasien 16. Minimum resiko untuk pasien dan lingkungan B 2.Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas Ada, Kepala TU melakukan analisa 2. Jumlah tenaga 36-46 orang 3. Standar kompetensi tambahan 13-20 orang memenuhi (pelatihan) standar 4. SOP Ketenagaan 4-6 SOP
Proses 5. Data ketenagaan Ada,lengkap
6. File kepegawaian Ada lengkap 7. Dokumen rencana kerja/program Ada,lengkap 8. Dokumen rencana pengembangan Ada,lengkap pegawai 9. Data STR dan SIP tenaga Ada,lengkap medis,paramedis 10. Data pelatihan yang pernah diikuti pegawai 11. pencatatan >80% ada 12. pelaporan >80% ada Output 13. Pelayanan sesuai standar 14. Peningkatan kualitas layanan 15. Sistem up grading kompetensi tenaga berjalan baik Outcome 16. Kepuasan pasien 4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat Ada,lengkap 2. Data alkes puskesmas Ada,lengkap 3. Data inventaris kendaraan dinas Ada,lengkap 4. Standar alat puskesmas Ada,koordinator tahu 5. Penanggungjawab alkes SK,uraian ada sk,uraian tugas tugas 6. Pemenuhan standar alat >80% memenuhi standart 7. Fungsi alat kesehatan >80%berfungsi baik 8. Kebersihan peralatan >80% bersih 9. Sop peralatan 5-7 sop Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi Dilakukan, min 3bl alkes puskesmas sekali 11. Pemeliharaan Terjadwal.min 1x seta peralatan/kalibrasi
Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan >80% pelaporan
dan pengeluaran 3. Pelaporan bendahara penerimaan >80% pelaporan ada dan pengeluaran 4. Visualisasi data bendahara 3 data penerimaan dan pengeluaran 5. Pemantauan keuangan oleh kepala Ada setiap bulan puskesmas 6. Rencana anggaran tahunan,bulanan Ada selama 2 tahun Output 7. Akuntabilitas keuangan 8. Optimalisasi pelaksanaan program Outcome 9. Kepuasan pasien
CEKLIST AUDIT INTERNAL
INDIKATOR MUTU DAN ADMEN N Jenis Indikator ADA O Pelayanan Kriteria Indikator YA TIDAK A Manajemen Input 1. Ijin Operasional Operasional 2 Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas 2. Motto dan janji layanan 3. Struktur Organisasi 4. Uraian Tugas Petugas Puskesmas 5. Jam kerja 6. Jenis Pelayanan 7. Persyaratan pelayanan 8. Biaya/tarif 9.Alur Pelayanan 10. Peta wilayah kerja 11. Denah bangunan/ruangan/lokasi 12. Kawasan bebas rokok 13. Papan nama ruangan sesuai jenis layanannya 14. Hak dan kewajiban pasien 15. Hak dan kewajiban penyedia layanan 16. SOP loket dan Tata Usaha 17. Data dasar Puskesmas 18. Surat Pendelegasian Pengobatan Dasar 19. Penyimpanan inform consent 20. Indikator Kinerja Program Proses 21. Pencatatan manajemen 22. Pelaporan manajemen 23. Evaluasi kinerja program 24. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 25. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK/POA) 26. Lokakarya mini bulanan 27. Lokakarya mini tribulanan (lintas sektor) 28. Dokumen undangan Lokmin, daftar hadir dan notulen Lokmin 29. Visualisasi data cakupan kegiatan pokok tahun lalu 30. Laporan tahunan Output 31. Outcome 32. B 3.Sumber Daya Input 1. Luas lahan Bangunan dan 2. Luas bangunan Ruang 3. Air mengalir pada ruang UGD, tindakan, persalinan, poli umum, poli gigi, poli KIA-KB 4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC 5. Kondisi bangunan 6. Lua ruangan 7. Kondisi ruang 8. Kebersihan ruang 9. Ventilasi ruangan 10. Sarana Pengolahan Limbah Padat 11. Sarana Pengolahan Limbah Cair Proses 12. Pengelolaan limbah padat 13. Pengelolaan limbah cair Output 14. Outcome 15. B 4.Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas 2. Jumlah tenaga 3. Standar kompetensi tambahan (pelatihan) 4. SOP Ketenagaan
Proses 5. Data ketenagaan
6. File kepegawaian 7. Dokumen rencana kerja/program 8. Dokumen rencana pengembangan pegawai 9. Data STR dan SIP tenaga medis,paramedis 10. Data pelatihan yang pernah diikuti pegawai 11. pencatatan 12. pelaporan Output 13. 14. Outcome 15. 4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat 2. Data alkes puskesmas 3. Data inventaris kendaraan dinas 4. Standar alat puskesmas 5. Penanggungjawab alkes SK,uraian tugas 6. Pemenuhan standar alat 7. Fungsi alat kesehatan 8. Kebersihan peralatan 9. Sop peralatan Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi alkes puskesmas 11. Pemeliharaan peralatan/kalibrasi
dan pengeluaran 3. Pelaporan bendahara penerimaan dan pengeluaran 4. Visualisasi data bendahara penerimaan dan pengeluaran 5. Pemantauan keuangan oleh kepala puskesmas 6. Rencana anggaran tahunan,bulanan Output 7. Outcome 8.