KOP PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
BULAN :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Kelompok/Klub olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif
a. Pendataan kelompok/klub olahraga
b. Pemeriksaan Kesehatan
c.Penyuluhan Kesehatan Olahraga
2 Pelayanan Kesehatan Olahraga
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. Penanganan Cedera olahraga akut
d. Sebagai tim kesehatan pada event olahraga

Mengetahui, Tempat, tanggal

Kepala UPT Puskesmas ………… Petugas

Nama Nama
Nip Nip
 KOP PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
BULAN :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pekerja sakit yang dilayani (15-65 tahun)
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Jenis Penyakit yang terbanyak pada pekerja
a. Ispa
b. Rematic Atritis (RA)
c. Gastritis
d. Hypertensi
e. DM
4 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
6 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
7 Frekwensi penyuluhan di tempat kerja formal
8 frekwensi penyuluhan di tempat kerja informal

Mengetahui, Tempat, tanggal

Kepala UPT Puskesmas ………… Petugas

Nama Nama
Nip Nip