1.02.

01
Program Penunjang Urusan
Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Daerah
1.02.01.2.1
0 405,674,279
Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
1.02.01.2.1 Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang
0.01 Pelayanan BLUD

5.1.01.99.9 Belanja Pegawai BLUD 117,860,300

9.9999
Belanja Pegawai BLUD (BLUD) jaspel 1 tahun 86,309,100 86,309,100
dari Silva 2021
Belanja Pegawai BLUD (BLUD) Jaspel 1 tahun 31,551,200 31,551,200
50% dari pendapatan
5.1.02.99.9 Belanja Barang dan Jasa BLUD 169,858,329
9.9999
Belanja Barang dan Jasa BLUD (BLUD) 169,858,329
Belanja Alat Listrik
Belanja Iuran Pegawai 31,290,412
Belanja Iuran Pegawai 4% 31,290,412 31,290,412
Belanja Honor nara sumber 1,800,000
Honorarium Narasumber/ Pembahas 4 Orang 450,000 1,800,000
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 77,600,000
Honorarium KPA 10 1,970,000 19,700,000
Honorarium PPKeu 10 770,000 7,700,000
Honorarium PPTK 10 1,910,000 19,100,000
Honorarium Bendahara Pengeluaran 10 670,000 6,700,000
Honorarium Bendahara Penerimaan 10 670,000 6,700,000
Honorarium Pengurus Barang 10 500,000 5,000,000
Honorarium Pejabat Pengadaan 10 1,270,000 12,700,000
Belanja Alat Kebersihan 4,800,000
Tempat Sampah 1 1,200,000 1,200,000
Bahan2 Pemeliharaan Taman 1 1,200,000 1,200,000
Alat2 Kebersihan Taman 2 1,200,000 2,400,000
Belanja Makan dan Minuman Rapat 1,408,000
Nasi Kotak 44 Kotak 25,000 1,100,000
Snack Kotak 44 Kotak 7,000 308,000
Pemeliharaan Alat-alat Kesehatan 4,082,297
Perbaikan Alat-alat Kesehatan 1 Paket 4,082,297 4,082,297
Belanja Bahan-Isi Tabung Oksigen 840,000
ISI O2 1 M3 LOKAL 6 buah 140,000 840,000
1 M3 lokal
ISI O2 6M3 LOKAL 0 buah 400,000 -
6 M3 lokal
 Belanja Barang dan Jasa BLUD 27,270,000
Belanjan Alat/Bahan untuk kegiatan kantor 27,270,000
-ATK
Belanja ATK 30 buah 7,000 210,000
Belanja Cetak 1 buah 26,360,000 26,360,000
Belanja Fotocopy 2000 buah 350 700,000

Belanja Obat-Obatan-Obat-Obatan 14,467,620

Lainnya
Onemed Kasa Hydrophil 40 x 80 cm 10 roll 266,000 2,660,000
Isi O2 8 tabung 140,000 1,120,000
Jarum kulit no 13 2 bks 143,550 287,100
Jarum kulit no 14 2 bks 143,550 287,100
Jarum otot no 13 2 bks 35,750 71,500
Jarum otot no 14 2 bks 35,750 71,500

Silk (Benang Bedah ) No. 3/0 tanpa jarum 1,584,000

72 pcs 22,000
Catgut ( Benang Bedah ) No 3/0 tanpa
528,000
jarum 24 pcs 22,000
Pembungkus alat steril pouch instrumen 3 gulung 126,000 378,000
ukuran 7 cm x 10 cm
Gelas Plastik (Sekali Pakai) 500 pcs 660 330,000
Gutta percha dan paper points 15-40 mm
96,000
15-40 mm pack isi 120 2 pack 48,000
Gutta percha dan paper points 45-80 mm
45-80 mm pack isi 120 96,000
2 pack 48,000
Paper Point (Bahan Pengering Saluran aka 2 Kotak 110,000 220,000
Tes kehamilan 20 pcs 75,000 1,500,000
Tes perotein urine 5 box 140,000 700,000
Pembungbungkus puyer/kertas puyer
400,000
pres pack isi 1200 pcs 5 pack 80,000
Sendok Sirup 800 pcs 5,000 4,000,000
USG gel 250 onemed / Ultra sonik gel 10 botol 13,842 138,420
Belanja Obat-obatan lainnya BMHP 6,300,000
JarumCitojet 2 dos 1,700,000 3,400,000
Lidokain Citoject 1 dos 650,000 650,000
Chlour Etyl 15 botol 150,000 2,250,000
5.2.02.99.9 Belanja Modal Peralatan dan Mesin 104,955,650
9.9999 (BLUD)
Belanja Modal Peralatan Personal 18,500,000
Komputer
Printer /printer dengan foto copy 5 Unit 3,700,000 18,500,000
Belanja Modal Personal Komputer 86,455,650
Laptop 2 Unit 15,905,650 31,811,300
 Komputer 3 Unit 15,781,450 47,344,350
Belanja Kursi Pegawai 1 Unit 450,000 450,000
Belanja Meja Kerja Pegawai 1 Unit 2,550,000 2,550,000
Belanja Lemari Alat Kesehatan kaca 2
pintu 1 Unit 3,400,000 3,400,000

Belanja Meja Komputer 2 Unit 450,000 900,000

5.2.03.99.9 Belanja Modal Gedung dan Bangunan 13,000,000
9.9999 BLUD
Belanja Modal Bangunan Kesehatan 13,000,000
Jasa Pengawas Sekat Ruang Menyusui Paket 280,000 -
Tempat Pengambilan Dahak 1 Paket 7,000,000 7,000,000
Sekat Ruang Rapat 1 Paket 6,000,000 6,000,000
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUT II

JL. NAKULA, BANJAR DINAS SULAHAN, KODE POS 80661
TELP. (0366) 5501071
email: kesmassusut2@gmail.com

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 2022
PENDAPATAN BERSUMBER DARI DANA KAPITASI

Kelompok Sasaran Kegiatan : Wilayah Kerja Puskesmas Susut II

Jumlah
Kode Rekening URAIAN ( RP )
1,116,000,600
5.1.01.99.99 Belanja Pegawai BLUD 669,600,360
5.1.01.99.99.9999 Belanja Pegawai BLUD dari Dana Kapitasi JKN Non Kapitasi 669,600,360
dan Umum
5.1.02.99.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD 187,395,320
Belanja Barang dan Jasa BLUD dari Dana Kapitasi JKN 187,395,320
5.1.02.99.99.9999 Belanja bahan bakar dan pelumas ( Puskesmas Susut II ) 10,218,000
5.1.02.99.99.9999 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Angkutan 3,500,000
5.1.02.99.99.9999 Belanja Jasa Servis Alat Angkutan 3,000,000
5.1.02.99.99.9999 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 47,130,120
5.1.02.99.99.9999 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover 10,069,000
5.1.02.99.99.9999 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos 1,500,000
5.1.02.99.99.9999 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer 9,753,000
5.1.02.99.99.9999 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Listrik 5,500,000
5.1.02.99.99.9999 Belanja Obat-obatan dan BMHP 47,850,000
5.1.02.99.99.9999 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor 7,075,200
5.1.02.99.99.9999 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 16,800,000
5.1.02.99.99.9999 Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal 15,000,000
5.1.02.99.99.9999 Computer
Belanja Pemeliharaan Komputer dan peralatan komputer 2,000,000
5.1.02.99.99.9999 Peralatan Personal Computer
Belanja Pemeliharaan Alat Pendingin dan Alat Kesehatan 8,000,000

5.2.02.99.99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin 259,004,920

Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD 259,004,920
5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal Alat Kesehatan 168,274,920
5.2.02.99.99.9999 Belanja Sound Sistem 12,450,000
5.2.02.99.99.9999 Belanja Kopmputer 41,169,000
5.2.02.99.99.9999 Belanja Laptop 13,831,000
5.2.02.99.99.9999 Belanja Printer 3,700,000
5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal mebel 19,580,000

Sulahan, 15 Agustus 202

Kepala UPT Puskesmas Susut II

dr. I Nengah Sujana

NIP. 19740227 201503 1 001
Keterangan :
Tanggal Pembahasan
Catatan hasil Pembahasan
1
2
3
4
5
Tim Anggaran Pemerintah Daerah
No NAMA Tanda tangan
 PRA RENCANA KERJA DAN ANGGARAN ( PRA RKA ) Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RKA-SKPD 2.2.1
Kabupaten Bangli
Tahun Anggaran 2022
Urusan Pemerintahan : 1. Urusan Wajib Pelayanan Dasar
Bidang Pemerintahan : 1.02 Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.02 Dinas Kesehatan
Program : 1.02. 02.2.02. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Mayarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02.26 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat daerah kabupaten / kota
Jumlah Tahun n-1 : Rp. 0
Jumlah Tahun n : Rp. 1,116,000,600 ( Satu miliyar seratus enam belas juta enam ratus rupiah
Jumlah Tahun n + 1 : Rp 0
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG MENURUT PROGRAM DAN KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Indikator dan Tolak Ukur Kinerja Belanja langsung
indikator Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Masukan Jumlah Dana 1,116,000,600
Keluaran Cakupan pelaksanaan dana JKN di Puskesmas 100%

Hasil 100%
Persentase Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Mayarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk Ukm dan UKP rujukan tingkat daerah
Manfaat 100%
kabupaten/kota
Dampak Meningkatnya Derajat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Bangli 100%

Kelompok Sasaran Kegiatan : Wilayah Kerja Puskesmas Susut II

Rincian perhitungan Jumlah
Kode Rekening uraian Harga Satuan ( RP )
Volume Satuan
(RP)

5.1.01.99.99.9999 Belanja Pegawai BLUD 669,600,360

1 Jasa Pelayanan 1 Tahun 669,600,360 669,600,360
Puskesmas Susut II
5.1.02.99.99.9999 BELANJA BARANG JASA BLUD 187,395,320
BELANJA BARANG JASA BLUD 187,395,320
[#] Belanja bahan bakar dan pelumas ( Puskesmas 1,650,000
Susut II )
pelumas Oli mesin 15 Liter 110,000 1,650,000
[#] Belanja Bahan Minyak dan Pelumas Puskesmas 8,568,000
Bahan Bakar Pertamax Susut II 952 Liter 9,000 8,568,000
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Angkutan 3,500,000
[#] Belanja Suku cadang Kendaraan Dinas Puskesmas
Susut II
Penggantian suku cadang 1 Tahun 3,500,000 3,500,000
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis
Kantor
[#] Belanja ATK JKN Puskedmas Susut II 5,871,420
1 Ballpoin Snow BP 7 50 Buah 4,500 225,000
2 Balpoin Pilot Balliner 12 Buah 23,000 276,000
3 Binder Clip Joyko/Kenko No.155 100 Buah 2,250 225,000
4 Binder Clip Joyko/Kenko No.107 300 Buah 1,800 540,000
5 Binder Clip Joyko/Kenko No.105 300 Buah 1,500 450,000
6 Binder Clip Joyko /kenko 260 100 buah 3,650 365,000
7 Buku Agenda K / M NN (100) 2 Buah 25,610 51,220
8 Buku Folio (200) 10 Buah 33,400 334,000
9 Buku Kas Folio (100) Mirage 2 Buah 33,200 66,400
10 Buku Kwarto (50) Sinar Dunia 12 Buah 14,600 175,200
11 Cutther L 500 2 Buah 19,200 38,400
12 Cutther Pisau Isi (B) 2 Buah 6,400 12,800
13 Isolasi 1 Inch Tebal 2 Buah 18,500 37,000
Klip sea gull
14 40 Kotak 3,500 140,000
trigonal clips No. 3
 15 Lem Povinal K 5 Botol 9,000 45,000
16 Map Kertas Folio 510 Buah 600 306,000
17 Map Snelhecter Folio Biasa 287 Buah 1,700 487,900
18 Penggaris Besi 60 cm 5 Buah 18,500 92,500
19 Plak ban jilid 2 Inch hitam daimaru 5 Buah 21,800 109,000
20 Spidol Permanen G 12 30 Buah 19,200 576,000
21 Spidol White Board Snowman 10 Buah 13,500 135,000
22 Stabilow Bos Stabilow Bos 7 buah 10,500 73,500
23 Steples Alat Max No.10 HD Halus 5 Buah 65,000 325,000
24 Steples Isi G. Wall No. 10 100 Kotak 3,800 380,000
25 Tipp-Ex Kenko Botol/Retype Botol 15 Botol 12,500 187,500
26 Pensil faber castel 2B 10 Buah 6,400 64,000
27 Tinta Yamura 10 Buah 15,400 154,000

[#] Belanja Cetak dan Penggandaan Puskesmas Susut II

30,943,700

1 Pengkajian awal klinis umum 1,700 lembar 1,500 2,550,000

2 Kunjunga rawat jalan 2,500 lembar 2,000 5,000,000

3 Pengkajian awal klinis anak 1,000 lembar 1,500 1,500,000

4 Pengkajian awal Kebidanan dan kandungan 1,000 lembar 1,500 1,500,000

5 Pengkajian awal Gigi 1,000 lembar 1,500 1,500,000

6 Family Folder 700 buah 20,000 14,000,000

7 Buku Register Rawat Jalan 4 Buah 150,000 600,000

8 Surat Keterangan Sehat 1 Rim 189,500 189,500

9 Surat Keterangan istirahat 1 Rim 189,500 189,500

10 Kartu Pengenal Pasien 501 Lbr 500 250,500

11 Kartu Golongan Darah 100 Lbr 1,000 100,000

12 Blanko Resep
form surat permintaan pemeriksaan 50 buku 15,500 775,000
13 laboratorium 2 Rim 189,500 379,000
14 form hasil pemeriksaan laboratorium 2 Rim 195,600 391,200
15 Kartu Stok Obat cetak BB 400 lembar 2,000 800,000
16 Kartu Stok Gudang Cetak BB 145 lembar 2,000 290,000
17 Surat Pengantar 2 Rim 189,500 379,000
18 cetak lembar disposisi 10 buku 30,000 300,000
19 Cetak leaflet 50 Lembar 5,000 250,000
JUMLAH
Belanja Foto Copy : 8,225,000
1 Foto Copy 23,500 lembar 350 8,225,000

[#] Belanja Penjili dan Puskesmas Susut II 2,090,000

1 Belanja penjilidan 42 Buku 20,000 840,000
2 Jilid cover biasa, ukuran F4
Penjilidan 50 Buku 25,000 1,250,000
Cover biasa Folio JUMLAH 10,069,000
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan
Cover
[#] Belanja ATK JKN Puskesmas Susut II
1 Kertas HVS 70 gr Folio 125 Rim 65,000 8,125,000
2 Kertas kasir/Paperline 90 rol 21,600 1,944,000
Kertas putih ukuran 75mm x 65 mmx18
JUMLAHmm
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda
Pos
[#] Belanja Meterai
Materai 1,500,000
1 150 Lembar 10,000 1,500,000
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan
Komputer
[#] Belanja ATK JKN Puskesmas Susut II 9,753,000
1 Tinta Epson Black 22 Botol 150,000 3,300,000
2 Epson T664 C 10 Botol 150,000 1,500,000
3 Epson T664 M 10 Botol 150,000 1,500,000
4 Tinta Epson T664 Y 10 Botol 150,000 1,500,000
5 Tinta Epson 003 forr printer L3110 14 Botol 139,500 1,953,000
( Hitam ,merah,Kuning,Hijau ) JUMLAH
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot 7,075,200
Kantor
[#] Belanja Obat-obatan dan BMHP ( Puskesmas Susut
II ) 1 Tas kresek hitam uk 40 cm pack isi 50 uk 40 cm 10 pack 53,240 532,400
2 Tas kresek kuning uk 40 cm pack isi 50 uk 40 10 pack 53,240 532,400
3 cm
Tas kresek merah uk 40 cm pack isi 50 uk 40 cm 10 pack 53,240 532,400
4 Tisu 249 Bungkus 22,000 5,478,000
JUMLAH
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Listrik 5,500,000
[#] Belanja Alat listrik dan elektronik Puskesmas Susut II
1 Lampu Fhilif 8 Watt 7 Buah 48,400 338,800
2 Piting 9 Buah 24,200 217,800
3 Tespen 1 Buah 19,900 19,900
4 Bateray (AAA) Isi 2 50 Buah 27,500 1,375,000
5 Bateray (AA) isi 2 120 Buah 27,500 3,300,000
6 Bateray 9 V Alkaline 7 Buah 35,500 248,500
JUMLAH
Belanja Obat-Obatan-Obat
[#] Belanja Obat-obatan dan BMHP ( Puskesmas Susut
II )
Belanja Obat -Obatan 47,850,000
1 Asam folat 1 mg 1570 tab 91 142,870
Kombinasi parasetamol 120 mg, Pseudoefedrin
2 200 botol 18,600 3,720,000
HCL 7,5 ml, Klorpeniramin maleat, 1 mg sirup
3 Karbogliserin tt 10% 35 botol 10,000 350,000
4 Multivitamin kombinasi sirup 150 botol 15,000 2,250,000
5 Eritromisin tab 500 mg 540 tab 2,000 1,080,000
7 Eugenol cairan 1 botol 59,580 59,580
8 Kalsium hidroksida 2 botol 157,300 314,600
9 CHKM 2 botol 90,000 180,000
10 Natrium hipoklorit 1 liter 2 botol 98,400 196,800
11 Pasta pengisi saluran akar 1 botol 180,000 180,000
Bahan tumpatan sementara (cavit) 1 pot 83,000 83,000
12 Glass ionomer ART 2 Botol 513,500 1,027,000
13 Anastetik
Komposit lokal
resin gigi kombinasi : lidokain 2% + 2 set 396,000 792,000
14 epineprin 50 ampul 1,573 78,650
15 Aquadest 500 ml 10 botol 12,000 120,000
16 Etil klorida spray 100 ml 1 botol 136,500 136,500
17 Pasta devitalisasi pasta (non arsen) 1 Botol 507,000 507,000
18 Formokresol cairan 2 botol 216,000 432,000
1 Sarung tangan 28 Kotak 60,000 1,680,000
2 Obgyin glove 100 pasang 21,450 2,145,000
3 Masker bedah 46 Box 55,000 2,530,000
4 Nurse cup 15 Box 85,200 1,278,000
5 IV Catheter no 18 20 pcs 9,600 192,000
6 IV Catheter no 20 20 pcs 9,600 192,000
7 IV Catheter no 22 20 pcs 3,410 68,200
8 Infuset anak 19 Buah 34,000 646,000
9 Infuset dewasa 1 Box 930,000 930,000

10 Jas Lab lengan panjang S,M,L 20 pcs 135,400 2,708,000

11 Jas Lab lengan panjang XL,XXL, 35 pcs 144,700 5,064,500
12 Plastik klip 13x8,7 cm 150 pack 21,000 3,150,000
 13 Plastik klip 7x10 cm 100 pack 14,300 1,430,000
14 Sendok Sirup 300 pcs 5,000 1,500,000
15 Gelas Plastik (Sekali Pakai) 371 pcs 660 244,860
16 Desinfektan 5 L H clean 30 Galon 165,000 4,950,000
17 Isi O2 8 tabung 140,000 1,120,000
18 Hand Rub 24 botol 124,800 2,995,200
19 Hand srub 20 botol 122,850 2,457,000
20 USG gel 250 onemed / Ultra sonik gel 20 botol 13,842 276,840
21 Paper Point (Bahan Pengering Saluran akar) 2 Kotak 110,000 220,000
22 Gutta percha dan paper points 15-40 mm 2 Kotak 105,600 211,200
23 15-40 mmpack
Gutta percha isi paper
dan 120 points 45-80 mm 2 Kotak 105,600 211,200
45-80 mm pack isi 120 JUMLAH
Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan
[#] Belanja Internet Puskesmas Susut II 16,800,000
1 Belanja Tagihan Internet 4 Mbps 24 Paket 700,000 16,800,000
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan 3,000,000
Darat Bermotor-Kendaraan Dinaskendaraan
1 [#] Belanja pemeliharaan Bermotor Perorangan
dinas roda 1 Tahun 3,000,000 3,000,000
4 Susut II
Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit- 17,000,000
Personal
[#] BelanjaComputer
Servis Komputer (JKN Puskesmas Ssut II )
1 Pemeliharaan Komputer/laptop 15 Unit 1,000,000 15,000,000
2 Pemeliharaan Printer 2 Unit 1,000,000 2,000,000
JUMLAH
Belanja Pemeliharaan Alat Pendingin dan Alat 8,000,000
KesehatanPemeliharaan AC dan Alkes 1 Tahun 8,000,000 8,000,000
19,580,000
BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN (BLUD) 259,004,920
BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN (BLUD) 259,004,920
19,580,000
1 Meja Kerja Untuk Pegawai Non Struktural 2 Buah 5,040,000 10,080,000
2 Penyekat Meja 1 Paket 5,000,000 5,000,000
3 Meja Komputer 1 Buah 1,000,000 1,000,000
4 Kursi kerja pegawai 2 Buah 1,750,000 3,500,000
[#] Belanja Modal peralatan dan mesin- pengadaan 55,000,000
Komputer
1 Laptop / Notebook 1 Unit 13,831,000 13,831,000
2 Komputer 3 Unit 13,723,000 41,169,000
JUMLAH
[#] Belanja Modal peralatan dan mesin- pengadaan 3,700,000
Personal Komputer
1 Belanja printer 1 Unit 3,700,000 3,700,000
Belanja modal Alat rumah tangga lainnya ( Home Use) 12,450,000
1 Belanja Sound System Pawer amplifier 1 Unit 6,190,000 6,190,000
2 Belanja Sound System Horn Speaker 15 W 1 Unit 1,430,000 1,430,000
Belanja Sound System Mixer Amplifier 25 W 1 Unit 4,830,000 4,830,000
JUMLAH
Belanja Modal peralatan dan mesin-pengadaan Alat 168,274,920
kesehatan perawatan
1 Pulse Oximeter Anak 2 Unit 3,600,000 7,200,000
2 Pulse Oximeter Dewasa 2 Unit 2,000,000 4,000,000
3 Regulator Oksigen 2 Set 10,000,000 20,000,000
4 Otoscope 5 Set 1,360,000 6,800,000
5 Sterilisator 1 Unit 4,300,000 4,300,000
6 Sterilizator Kering 1 Unit 21,000,000 21,000,000
7 Thermometer infra red 5 Unit 1,500,000 7,500,000
8 Kursi Roda/ Wheel Chair 2 Unit 1,850,000 3,700,000
9 Wheel chair / Kursi roda 1 Unit 4,000,000 4,000,000
10 Stethoscope Anak 2 Unit 616,500 1,233,000
11 Stethoscope Dewasa 5 Buah 466,500 2,332,500
12 Tensimeter 5 Unit 1,500,000 7,500,000
13 Doppler 1 Unit 8,000,000 8,000,000
 14 Medical Head Lamp 1 Buah 5,182,634 5,182,634
15 Dental Aerocol Suction Machine 1 Unit 17,000,000 17,000,000
16 UKGS Kit 2 Unit 1,700,000 3,400,000
17 Trolly Tindakan stainles 1 Unit 9,812,000 9,812,000
18 Ari Timer 5 Buah 456,600 2,283,000
19 Minor Set 4 Set 320,000 1,280,000
20 Lemari Narkotika 1 Buah 12,000,000 12,000,000
21 THT Set 1 Set 7,775,000 7,775,000
22 Resusitator/Ambubag Anak 1 Set 1,054,000 1,054,000
23 Resusitator/Ambubag Bayi 1 Set 392,200 392,200
24 Resusitator/Ambubag Dewasa 1 Set 1,116,100 1,116,100
25 Intubation Kit with 3 laryngoscope blade 1 Set 2,500,000 2,500,000
26 Manset Dewasa 1 Set 38,086 38,086
27 Instrumen Trolly with 2 Selves 1 Unit 6,876,400 6,876,400
JUMLAH

Sulahan, 15 Agustus 2022

Kepala UPT Puskesmas Susut II

dr. I Nengah Sujana

NIP. 19740227 201503 1 001

Keterangan :
Tanggal Pembahasan
Catatan hasil Pembahasan
1
2
3
4
5
Tim Anggaran Pemerintah Daerah
No NAMA NIP Jabatan Tanda tangan
 RBA

n / kota

669,600,360 446,400,240.00
446,400,240

RUP
165,595,320 21,800,000 -

1 3,500,000 3,500,000 PL

5,871,420
30,943,700

- -

8,225,000

2,090,000

10,069,000

1,500,000
150 1,500,000 1,500,000
 9,753,000

7,075,200

5,500,000

47,850,000
16,800,000
24 16,800,000 16,800,000 PL

3,000,000

17,000,000

8,000,000

19,580,000
-
-
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUT II

JL. NAKULA, BANJAR DINAS SULAHAN, KODE POS 80661
TELP. (0366) 5501071
email: kesmassusut2@gmail.com

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 2022
PENDAPATAN BERSUMBER DARI DANA KAPITASI

Kelompok Sasaran Kegiatan : Wilayah Kerja Puskesmas Susut II

Kode Rekening URAIAN

5.1.01.99.99 Belanja Pegawai BLUD

5.1.01.99.99.9999 Belanja Pegawai BLUD dari Dana Kapitasi JKN Non Kapitasi
dan Umum
5.1.02.99.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD
5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD dari Dana Kapitasi JKN
5.1.02.99.99.9999 Belanja Iuran Pegawai
5.1.02.99.99.9999 Honorarium Narasumber/ Pembahas
5.1.02.99.99.9999 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
5.1.02.99.99.9999 Belanja bahan bakar dan pelumas ( Puskesmas Susut II )
5.1.02.99.99.9999 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Angkutan
5.1.02.99.99.9999 Belanja Jasa Servis Alat Angkutan
5.1.02.99.99.9999 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
Belanja Alat Kebersihan
Belanja Makan dan Minuman Rapat
5.1.02.99.99.9999 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover
5.1.02.99.99.9999 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos
5.1.02.99.99.9999 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer
5.1.02.99.99.9999 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Listrik
Belanja Bahan-Isi Tabung Oksigen
5.1.02.99.99.9999 Belanja Obat-obatan dan BMHP
5.1.02.99.99.9999 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor
5.1.02.99.99.9999 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan
5.1.02.99.99.9999 Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal
5.1.02.99.99.9999 Computer
Belanja Pemeliharaan Komputer dan peralatan komputer
Peralatan Personal Computer
Belanja Obat-obatan lainnya Alat Kesehatan
5.1.02.99.99.9999 Belanja Pemeliharaan Alat Pendingin dan Alat Kesehatan

5.2.02.99.99 Belanja Modal Peralatan dan Mesin

5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD
 Belanja Modal Peralatan Personal Komputer
5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal Alat Kesehatan
5.2.02.99.99.9999 Belanja Sound Sistem
5.2.02.99.99.9999 Belanja Kopmputer
5.2.02.99.99.9999 Belanja Laptop
5.2.02.99.99.9999 Belanja Printer
5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal mebel
5.2.03.99.99 Belanja Modal Gedung dan Bangunan BLUD
5.2.03.99.99.9999 Belanja Modal Bangunan Kesehatan

Sulahan, 15 Ag
Kepala UPT Puskesmas Susut II

dr. I Nengah S
NIP. 19740227 201503 1 001
Keterangan :
Tanggal Pembahasan
Catatan hasil Pembahasan
1
2
3
4
5
Tim Anggaran Pemerintah Daerah
No NAMA
EHATAN

61

2
ASI

Jumlah Jumlah
( RP ) ( RP ) 1,116,000,600
1,494,404,879 446,400,240 609,990,229
1,725,990,829
787,460,660 -
787,460,660 -

329,983,649 187,395,320 169,858,329 187,395,320

357,253,649 -
31,290,412 31,290,412
1,800,000 1,800,000
77,600,000 77,600,000
10,218,000 10,218,000
3,500,000 3,500,000
3,000,000 3,000,000
47,130,120 47,130,120
4,800,000
1,408,000
10,069,000 10,069,000
1,500,000 1,500,000
9,753,000 9,753,000
5,500,000 5,500,000
840,000
62,317,620 47,850,000 14,467,620
7,075,200 7,075,200
16,800,000 16,800,000
15,000,000 15,000,000
2,000,000 2,000,000
6,300,000
12,082,297 8,000,000 4,082,297

363,960,570 259,004,920 104,955,650 363,960,570

 18,500,000
168,274,920 168,274,920
12,450,000 12,450,000
127,624,650 41,169,000 86,455,650
13,831,000 13,831,000
3,700,000 3,700,000
19,580,000 19,580,000
13,000,000
13,000,000 13,000,000

a UPT Puskesmas Susut II

19740227 201503 1 001

Tanda tangan
117,860,300
86,309,100
31,551,200
31,290,412
1,800,000
77,600,000
4,800,000
1,408,000
4,082,297
840,000
27,270,000
14,467,620
6,300,000
104,955,650
18,500,000
86,455,650
13,000,000
13,000,000
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUT II

JL. NAKULA, BANJAR DINAS SULAHAN, KODE POS 80661
TELP. (0366) 5501071
email: kesmassusut2@gmail.com

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 2022
PENDAPATAN BERSUMBER DARI DANA KAPITASI DAN NON KAPITASI
Kelompok Sasaran Kegiatan : Wilayah Kerja Puskesmas Susut II
Rincian perhitungan Jumlah
Kode Rekening URAIAN Harga Satuan ( RP )
Volume Satuan
(RP) 609,990,229

405,674,279
Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang 405,674,279
Pelayanan BLUD

5.1.01.99.99 Belanja Pegawai BLUD 117,860,300

5.1.01.99.99.9999 Belanja Pegawai BLUD (BLUD) jaspel dari 1 tahun 86,309,100 86,309,100
Silva 2021
5.1.01.99.99.9999 Belanja Pegawai BLUD (BLUD) Jaspel 1 tahun 31,551,200 31,551,200
50% dari pendapatan
5.1.02.99.99 Belanja Barang dan Jasa BLUD 169,858,329 169,858,329
5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD (BLUD) 169,858,329
Belanja Iuran Pegawai 31,290,412
Honorarium Narasumber/ Pembahas 4 Orang 450,000 1,800,000
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 77,600,000
Belanja Alat Kebersihan 4,800,000
Belanja Makan dan Minuman Rapat 1,408,000
Pemeliharaan Alat-alat Kesehatan 4,082,297
Belanja Bahan-Isi Tabung Oksigen 840,000
Belanja Barang dan Jasa BLUD 27,270,000
Belanja Obat-Obatan-Obat-Obatan Lainnya 14,467,620
Belanja Obat-obatan lainnya Alat Kesehatan 6,300,000
5.2.02.99.99.99995 Belanja Modal Peralatan dan Mesin 104,955,650
.2.02.99.99 (BLUD)
5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal Peralatan Personal Komputer 18,500,000
5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal Personal Komputer 86,455,650
5.2.03.99.99.9999 Belanja Modal Gedung dan Bangunan 13,000,000
BLUD
Belanja Modal Bangunan Kesehatan 13,000,000

Sulahan, 15 Agustus 2022

Kepala UPT Puskesmas Susut II

dr. I Nengah Sujana

NIP. 19740227 201503 1 001
Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan hasil Pembahasan :
1
2
3
4
5
Tim Anggaran Pemerintah Daerah
No NAMA NIP Jabatan Tanda tangan
 7 8 9 10
Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah JUL AGS SEP OKT
1.02.01 Kabupaten/Daerah
1.02.01.2.10 Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD 405,674,279
Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan
1.02.01.2.10. BLUD 405,674,279
01

5.1.01.99.99. Belanja Pegawai BLUD 117,860,300

9999 Belanja Pegawai BLUD (BLUD) jaspel dari Silva 2021
86,309,100
86,309,100
Belanja Pegawai BLUD (BLUD) Jaspel 50% dari 31,551,200 31,551,200
pendapatan
117,860,300
5.1.02.99.99. Belanja Barang dan Jasa BLUD 169,858,329
9999 Belanja Barang dan Jasa BLUD (BLUD) 169,858,329
Belanja Iuran Pegawai 31,290,412
Belanja Iuran Pegawai 4% - 31,290,412 31,290,412
Belanja Honor nara sumber 1,800,000
Honorarium Narasumber/ Pembahas 4 Orang 450,000 1,800,000 1,800,000
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 77,600,000
Honorarium KPA 10 1,970,000 19,700,000 19,700,000
Honorarium PPKeu 10 770,000 7,700,000 7,700,000
Honorarium PPTK 10 1,910,000 19,100,000 19,100,000
Honorarium Bendahara Pengeluaran 10 670,000 6,700,000 6,700,000
Honorarium Bendahara Penerimaan 10 670,000 6,700,000 6,700,000
Honorarium Pengurus Barang 10 500,000 5,000,000 5,000,000
Honorarium Pejabat Pengadaan 10 1,270,000 12,700,000 12,700,000
Belanja Alat Kebersihan 4,800,000
Tempat Sampah 1 1,200,000 1,200,000 1,200,000
Bahan2 Pemeliharaan Taman 1 1,200,000 1,200,000 1,200,000
Alat2 Kebersihan Taman 2 1,200,000 2,400,000 2,400,000
Belanja Makan dan Minuman Rapat 1,408,000
Nasi Kotak 44 Kotak 25,000 1,100,000 1,100,000
Snack Kotak 44 Kotak 7,000 308,000 308,000
Pemeliharaan Alat-alat Kesehatan 4,082,297
Perbaikan Alat-alat Kesehatan 1 Paket 4,082,297 4,082,297
Belanja Bahan-Isi Tabung Oksigen 840,000
ISI O2 1 M3 LOKAL 6 buah 140,000 840,000 840,000
1ISIM3
O2lokal
6M3 LOKAL 0 buah 400,000 -
6Belanja
M3 lokal
Barang dan Jasa BLUD 27,270,000
Belanjan Alat/Bahan untuk kegiatan kantor -ATK 27,270,000
Belanja ATK 30 buah 7,000 210,000 210,000
Belanja Cetak 1 buah 26,360,000 26,360,000 8,786,667 8,786,667
Belanja Fotocopy 2000 buah 350 700,000 700,000

Belanja Obat-Obatan-Obat-Obatan Lainnya 14,467,620

Onemed Kasa Hydrophil 40 x 80 cm 10 roll 266,000 2,660,000
Isi O2 8 tabung 140,000 1,120,000 1,120,000
Jarum kulit no 13 2 bks 143,550 287,100 287,100
Jarum kulit no 14 2 bks 143,550 287,100 287,100
Jarum otot no 13 2 bks 35,750 71,500 71,500
Jarum otot no 14 2 bks 35,750 71,500 71,500
 Silk (Benang Bedah ) No. 3/0 tanpa jarum 72 pcs 22,000 1,584,000
Catgut ( Benang Bedah ) No 3/0 tanpa jarum 24 pcs 22,000 528,000
Pembungkus alat steril pouch instrumen ukuran 7 cm 3 gulung 126,000 378,000
x 10 cm
Gelas Plastik (Sekali Pakai) 500 pcs 660 330,000 330,000
Gutta percha dan paper points 15-40 mm 2 pack 48,000 96,000 96,000
15-40 mm pack
Gutta percha danisipaper
120 points 45-80 mm
2 pack 48,000 96,000 96,000
45-80 mm pack isi 120
Paper Point (Bahan Pengering Saluran akar) 2 Kotak 110,000 220,000 220,000
Tes kehamilan 20 pcs 75,000 1,500,000
Tes perotein urine puyer/kertas puyer pres pack isi 5 box 140,000 700,000
Pembungbungkus
1200 pcs 5 pack 80,000 400,000
Sendok Sirup 800 pcs 5,000 4,000,000
USG gel 250 onemed / Ultra sonik gel 10 botol 13,842 138,420
Belanja Obat-obatan lainnya Alat Kesehatan 6,300,000
Citojet 1 buah 3,400,000 3,400,000 3,400,000
Model Gigi ukuran besar 1 buah 650,000 650,000 650,000
Diagnose set 0 set 855,000 - -
Chlour Etyl 15 botol 150,000 2,250,000 2,250,000
169,858,329 55,435,079 89,665,867
5.2.02.99.99. Belanja Modal Peralatan dan Mesin (BLUD) 104,955,650
9999 Belanja Modal Peralatan Personal Komputer 18,500,000
Printer /printer dengan foto copy 5 Unit 3,700,000 18,500,000 18,500,000
Belanja Modal Personal Komputer 86,455,650 18,500,000
Laptop 2 Unit - 31,811,300
Komputer 3 Unit 47,344,350
Belanja Kursi Pegawai 1 Unit 450,000 450,000
Belanja Meja Kerja Pegawai 1 Unit 2,550,000 2,550,000
Belanja Lemari Alat Kesehatan kaca 2 pintu 1 Unit 3,400,000 3,400,000
Belanja Meja Komputer 2 Unit 450,000 900,000

5.2.03.99.99. Belanja Modal Gedung dan Bangunan BLUD 13,000,000

9999 Belanja Modal Bangunan Kesehatan 13,000,000
Jasa Pengawas Sekat Ruang Menyusui Paket 280,000 -
Tempat Pengambilan Dahak 1 Paket 7,000,000 7,000,000
Sekat Ruang Rapat 1 Paket 6,000,000 6,000,000
 11 12
NOP DES JUMLAH

4,082,297

8,786,667

2,660,000
 1,584,000
528,000
378,000

1,500,000
700,000
400,000
4,000,000
138,420

18,018,964 6,738,420

31,811,300
47,344,350
450,000
2,550,000
3,400,000
900,000
86,455,650

0
7,000,000
6,000,000
13,000,000
 RINGKASAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2022

No Uraian Jumlah (RP)

1 2 3
I PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD)
Lain-lain PAD yang sah 1,336,241,000
Kapitasi JKN 1,336,241,280

II BELANJA BERSUMBER DARI KAPITASI JKN

1 BELANJA OPERASI 991,300,024
Belanja Pegawai 801,744,768
Belanja Barang Jasa 189,555,256

2 BELANJA MODAL 344,941,256

Belanja Tanah
Belanja Peralatan dan Mesin 230,461,256
Belanja Gedung dan Bangunan 114,480,000
Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan
Belanja Aset Tetap Lainnya
Belanja Aset Lainnya

III PEMBIAYAAN BERSUMBER DARI KAPITASI JKN

PENERIMAAN DAERAH -
PENGELUARAN PEMBIAYAAN -
Pembiayaan Netto -

Bangli, 31 Desember 2021

Mengetahui,
 RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN 2022

No Uraian Jumlah (RP)

1 2 3 Kapitasi
A PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD) 405,674,279 342,571,879
Lain-lain PAD yang sah 40.00%
a. Kapitasi JKN 342,571,879 137,028,752
b. Non Kapitasi 63,102,400
Pelayanan Rujuk Balik jaspel 86,309,100
GDS 1,000,000.00 br dan jasa 256,262,779
GDP 1,000,000.00
GDPP 340,000.00
Asam Urat 750,000.00
Kolestrol 1,000,000.00
Pelayanan Skrening Kesehatan
IVA 4,150,000.00
PAP SMEAR 2,500,000.00
GDS, GDP dan GDPP 3,000,000.00
Kolestrol 2,500,000.00
Terapi Cryo 225,000.00
Asam Urat 3,760,000.00
Pelayanan Kebidanan, Neonatal
dan KB
Paket ANC 2,500,000.00
Pemeriksaan PNC 1,500,000.00
Pelayanan Suntik KB 2,250,000.00
Pemasangan dan atau
pencabutan IUD 1,000,000.00
Pelayanan KB IUD Pasca
Placenta 300,000.00
Pelayanan Implan 1,500,000.00
Penanganan Komplikasi KB 1,250,000.00
PELAYANAN NON KAPITASI
Pelayanan Ambulance 4,375,000.00
RAWAT INAF TINGKAT
PERTAMA
Rawat Inaf Tingkat Pertama 2,500,000.00
Persalinan Normal oleh Bidan 15,000,000.00
Persalinan Pervagina oleh
Pelayanan Pra Rujukan pada
Dokter 7,200,000.00
Komplikasi Kebidanan dan atau
neonatal 3,125,000.00

c. Retribusi Pasien Umum 0

Karcis Rawat Jalan 28,000,000
Karcis Rawat Inaf 420,000
Tindakan Medik 14,075,000
Karcis Pemeriksaan Lab 1,770,000
Karcis Pemeriksaan Keterangan 2,685,000
Karcis Pelayanan Kebidanan 3,300,000
Karcis Khusus Bayi Perawatan
Bergabung 210,000
 Non Kapitasi
63,102,400
60.00% 50.00% 50.00%
205,543,127 342,571,879
31,551,200 31,551,200 31,551,200
86,309,100
60,046,667
196,216,112