X.

Simulasi Tarif
Tarif adalah nilai suatu jasa pelayanan yang ditetapkan dengan ukuran sejumlah uang
berdasarkan pertimbangan bahwa dengan nilai uang tersebut sebuah rumah sakit bersedia memberikan jasa
kepada pasien (Dumaris. H. 2018).

X.1 Logistik
Tabel X.1 Logistik Umum

No Item Perkiraan Jumlah Total

Harga
1 Sewa Gedung 30,000,000 3 Tahun 90,000,000

2 Meja dan kursi dokter 1,500,000 1 set 1,500,000

3 Gaji Perawat Gigi 3,000,000 2 Orang 6,000,000

4 Gaji Petugas Administrasi 3,000,000 1 Orang 3,000,000

5 Gaji Cleaning Service 1,000,000 1 Orang 1,000,000

6 Televisi 1,500,000 1 buah 1,500,000

7 Lampu 35,000 7 buah 245,000

8 Lemari penyimpanan 400,000 1 buah 400,000

9 AC 2,000,000 2 buah 4,000,000

10 Kompresor 1,000,000 2 buah 2,000,000

11 Dispenser 300,000 1 buah 300,000

12 Galon 30,000 1 buah 30,000

13 Wastafel 500,000 2 buah 1,000,000

14 Genset 1,000,000 1 buah 1,000,000

15 APAR 3kg 200,000 2 buah 400,000

16 Hiasan interior 100,000 1 buah 100,000

17 Kursi tunggu pasien 800,000 2 set 1,600,000

18 Sterilisator 1,000,000 1 buah 1,000,000

19 Toilet set 1,000,000 1 set 1,000,000

20 Suction Aerosol dan Air Purifier 11,000,000 1 set 11,000,000

21 Alat Tulis Kerja 500,000 1 set 500,000

22 kursi konsultasi pasien dan kursi 900,000 1 set 500,000

perawat
Total 128,075,000
ia memberikan jasa
 Tabel X.2 Logistik Medis
No Item Perkiraan Harga Jumlah Total
1 Dental chair 175,000,000 1 175,000,000

2 High Speed 1,000,000 1 1,000,000

3 Low Speed 600,000 1 600,000

4 Alat vital sign (Tensi 400,000 1 set 400,000

Meter, Thermometer,
Stetoskop)

5 Set diagnostic 250,000 10 set 2,500,000

6 Alat Konservasi 1,400,000 1 set 1,400,000

7 Bahan Konservasi 4,099,000 1 set 4,099,000

8 Alat Ekstraksi 16,403,500 1 set 16,403,500

9 Bahan Ekstraksi 819,500 1 set 819,500

10 Alat Periodontal 2,634,500 1 set 2,634,500

11 Bahan Periodontal 775,000 1 set 775,000

12 Alat Ortodonti 580,000 1 set 580,000

13 Bahan Ortodonti 1,828,000 1 set 1,828,000

14 Alat Prostodonti 1,628,000 1 set 1,628,000

15 Bahan Prostodonti 1,553,000 1 set 1,553,000

16 Masker KN 95 50,000 100 5,000,000

kotak

17 Handscoon 45,000 100 4,500,000

kotak

18 APD (level 3, boots, head 300,000 2 set 600,000

cap, kacamata google)

Total 175,600,000
 Tabel X.3 Alat Konservasi
No Alat Perkiraan Jumlah Total
Harga
1 Highspeed 400,000 1 400,000
2 Diamond bur 35,000 1 35,000
3 Arkansas stone bur 54,000 1 54,000
4 Plastis instrumen 25,000 1 25,000
5 Burnisher Y & O 25,000 1 25,000
6 Bite block 15,000 1 15,000
7 K-file 15-40 50,000 1 50,000
8 K file 45-80 50,000 1 50,000
9 Protaper 350,000 1 350,000
10 Jarum ektirpasi 45,000 1 45,000
11 Lentulo 65,000 1 65,000
12 Peeso reamer 78,000 1 78,000
13 Gate glidden drill 84,000 1 84,000
14 Endoblock 40,000 2 80,000
15 Agate spatel 10,000 2 20,000
16 Glass plate 10,000 2 20,000
17 Semen spatel 35,000 1 35,000
18 Spreader 35,000 1 35,000
19 Plugger 35,000 1 35,000
20 Light curing 1,000,000 1 1,000,000
Total 1,400,000
Tabel X.4 Bahan Konservasi
No Bahan Perkiraan Jumlah Total
harga
1 Cotton roll 80,000 1 80,000
2 Cotton pellet 20,000 1 40,000
3 Cavit 130,000 1 130,000
4 Cresophen 250,000 1 250,000
5 Resin Komposit 350,000 1 350,000
6 GIC tipe I 400,000 1 400,000
7 GIC tipe II 400,000 1 400,000
8 GIC tipe III 400,000 1 400,000
9 Etching 173,000 1 173,000
10 Bonding 160,000 1 160,000
11 Wax compound 45,000 1 45,000
12 Pasak fiber 66,000 1 66,000
13 Alginate 140,000 1 140,000
14 Putty 500,000 1 500,000
15 Microbrush 15,000 1 15,000
16 Calcium hydroxid 250,000 1 250,000
17 Dentin conditioner 150,000 1 150,000
18 Cellulopan strip 50,000 1 50,000
19 Eugenol dan 500,000 1 500,000
endomethasone
Total 4,099,000
 Tabel X.5 Alat Periodontal
No Alat Perkiraan Jumlah Total
harga
1 Set tip scaler 350,000 1 350,000
2 Probe UNC 215,000 1 215,000
3 Set Kuret gracy 300,000 1 300,000
4 Brush dental 2,500 1 2,500
prophylaxis
5 Ultrasonic scaler 3,000,000 1 300,000
6 Rubber cup 2,000 1 2,000
7 Kirkland knife 150,000 1 150,000
8 Orban knife 100,000 1 100,000
9 Pocket marker 150,000 1 150,000
10 Handle blade 50,000 1 65,000
11 Citoject 1,000,000 1 1,000,000
Total 2,634,500
Tabel X.6 Bahan Periodontal
No Alat Perkiraan Jumlah Total
harga
1 Pumice 25,000 1 25,000
2 Disclosing solution 50,000 1 50,000
3 Povidone iodine 300 30,000 1 30,000
ml
4 Bahan desensitisasi 175,000 1 175,000
5 Periodontal pack 350,000 1 350,000
6 Blade no. 15 10,000 1 10,000
7 NaCl 0,9% 12,500 1 12,500
8 Bahan anestesi 80,000 1 80,000
9 Articulating paper 5000 1 5000
11 Fletcher 30,000 1 30,000
11 Pasta gigi 7,500 1 7,500
Total 775,000
Tabel X.7 Alat Ekstraksi
No Alat Perkiraan Jumlah Total
harga
1 Spuit 3,000 30 buah 90,000
2 Needle Holder 80,000 1 80,000
3 Tang ekstraksi 14,500,000 1 set 14,500,000
dewasa
Tang ekstraksi anak 500,000 1 500,000
4 Nerbeken 25,000 1 25,000
5 Petridish 8,000 1 8,000
6 Cryer 500,000 1 set 500,000
7 Raspatorium 80,000 1 80,000
8 Handle Blade 25,000 1 25,000
9 Bein 550,000 1 550,000
11 Gunting Bedah 30,000 1 30,000
11 Hemostat 15,000 1 15,000
Total 16,403,000

Tabel x.8 Bahan Pencabutan

No Alat Perkiraan Jumlah Total

harga
1 Povidone iodine 18,000 1 18,000
2 Larutan anastesi 7,000 1 7,000
3 Alkohol 7,000 1 7,000
4 Tampon 20,000 1 20,000
5 Kapas 20,000 1 20,000
6 Jarum Jahit 20,000 1 20,000
8 Benang Jahit 25,000 1 25,000
9 Spongostan 55,000 1 55,000
Total 819,500
 Tabel X.9 Alat Prostodonti
No Alat Perkiraan Jumlah Total
Harga
1 Sendok cetak stock 150,000 2 set 300,000
tray
2 Rubber bowl 35,000 1 35,000
3 Spatula 15,000 1 15,000
4 Pus-pus 20,000 1 20,000
5 Lekron 15,000 1 15,000
6 Pisau wax 55,000 1 55,000
7 Pisau capi 35,000 1 35,000
8 Bur carbide 450,000 1 set 450,000
9 Handpiece straight 81,000 1 81,000
Total 1,628,000
 Tabel X.10 Bahan Prostodonti
No Bahan Perkiraan Jumlah Total
Harga
2 Alginate 110,000 1 110,000
3 Gips Tipe 2 15,000 1 15,000
4 Gips Tipe 3 35,000 1 35,000
5 Gips Tipe 4 70,000 1 70,000
6 Wax 5,000 1 5,000
7 Elastomer 400,000 1 400,000
8 GIC tipe 1 200,000 1 200,000
9 Alkohol 15,000 1 15,000
Total 1,553,000
Tabel X.11 Alat Ortodonti
No Alat Perkiraan Harga Jumlah Total

1 Tang potong Rp. 120.000 1 Buah Rp. 120.000

2 Tang universal Rp. 90.000 1 Buah Rp. 90.000
3 Tang paruh burung Rp. 90.000 1 Buah Rp.90.000
4 Tang bulat Rp. 90.000 1 Buah Rp.90.000
5 Sendok cetak Rp.35.000 1 Buah Rp.35.000
6 Sikat behel gigi Rp.35.000 1 Buah Rp.35.000
7 Tusuk gigi mini Rp.30.000 1 Buah Rp.30.000
khusus behel
8 Pinset bracket Rp.90.000 1 Buah Rp.90.000
Total Rp. 580.000
Tabel X.12 Bahan Ortodonti
No Alat Perkiraan Jumlah Total
Harga
1 Alginate 120,000 1 120,000
2 Gips putih 15,000 1 15,000
3 Gips biru 35,000 1 38,000
4 Bucal tube 60,000 1 60,000
5 Karet behel power O 80,000 1 80,000

6 Karet twins color 15,000 1 15,000

7 Instrumen Ortodonti 1,500,000 1 set 1,500,000

Total 1,828,000
X.2 Sistem Modal
Total modal dapat dilakukan dengan perhitungan. Sebagai berikut:
 Modal = Biaya Logistik Umum + Biaya Logistik Medis
Rp. 232.700.000 + Rp. 175.650
Rp. 303.725.000
2
X.3 Penentuan Tarif (Pricing)
a) Perkiraan jumlah pasien yang melakukan perawatan pada praktek sebagai berikut:
1 Hari : 10 pasien
1 Minggu, 6 hari kerja : 10 x 6 = 60 pasien
1 Bulan : 60 x 4 = 240 pasien
1 Tahun : 240 x 12 = 2.880 pasien
3 Tahun : 2880 x 3 = 8.640 pasien
b) Perkiraan balik modal :
1 bulan : 26 hari kerja
1 tahun : 312 hari kerja
3 Tahun : 936 hari kerja
Modal Rp. 303.725000 / 936 hari = Rp. 324.492,-
Rp. 8.436.805,-/bulan
Rp. 101.241.667,-/tahun
Rp. 303.725.000,-/3tahun
c) Perhitungan unit cost aktual (Ucac)
UCac = 303.725.000 / 24880
UCac = Rp. 105.460,-(106.000) digenapkan
:
kut:
 Ket : Ucac = unit cost Aktual Tc = total cost
Qbep = Tingkat Qcac = jumlah pasien aktual per tahun.
Output Dimana
Keadaan Tititik
Impas d)
Terjadi Tfc
Perhitungan BEP (Break Event Point)
QBEP = Tfc/P
303.725.000/105.460,-
QBEP = Rp. 2.880,-(3000) digenapkan
Ket :
Qbep = Tingkat Output Dimana Keadaan Tititik Impas Terjadi Tfc = Total Biaya Tetap
P = Tarif Per Unit
Dari perhitungan unit cost dan BEP diatas, untuk mengembalikan modal usaha

membuka Mery Dental Care sebesar 303.725.000 ketika telah selesai melayani
pasien 2880 pasien dengan BEP 3 tahun dengan target pendapatan perhari Rp.
105.460.-
1. BIAYA TETAP (FIXED COST)
Biaya tetap adalah biaya yang nilainya secara relatif tidak dipengaruhi oleh
besarnya jumlah produksi (Output). Biaya ini harus dikeluarkan walaupun tidak ada
pelayanan, contohnya biaya investasi gedung, alat medis dan alat non medis (Tamara,
2016).
No Unsur Biaya Tahun Pasien Harga Harga Satuan
1 Sewa Gedung 3 8640 90,000,000 10,500
2 Meja dan kursi dokter 3 8640 1,500,000 200
3 Kursi konsultasi pasien 3 8640 900,000 105
dan kursi perawat
4 Kursi tunggu 3 8640 1,600,000 200
pasien

5 Biaya BrandAmbasador 3 8640 10,000,000 1200

6 Kompresor 3 8640 2,000,000 250
7 Wastafel 3 8640 1,000,000 120
8 Sterilisator 3 8640 1,000,000 120
9 Gaji tetap perawat 3 8640 6,000,000 700
10 AC 3 8640 4,000,000 500
11 Dispenser 3 8640 300,000 50
12 Dental chair 3 8640 175,000,000 20,500
13 Alat vital sign 3 8640 400,000 50
14 Set diagnostic 3 8640 2,500,000 300
15 Suction aerosol dan air 3 8640 11,000,000 1,500
purifier
Total 36,200
 Total Biaya Tetap

usaha

i melayani
erhari Rp.

idak ada
(Tamara,
 2. BIAYA SEMI - VARIABEL
Biaya semi variabel adalah biaya yang mengandung biaya tetap, tetapi juga
mengandung biaya tidak tetap. Contohnya adalah biaya intensif penerimaan selain gaji
yang besar kecilnya tergantung pada banyak sedikitnya jumlah pelayanan yang diberikan
(Tamara, 2016).
No. Keterangan Bulan Jumlah Satuan
(Rp)

1 ATK 1 500,000 2,100

2 Listrik 1 600,000 2,500

3 Internet 1 500,000 2,100

4 Air dan limbah 1 500,000 2,100

5 Jaspel perawat gigi 1 500,000 2,100

Total 10,900
3. BIAYA VARIABEL (VARIABLE COST)
Biaya variabel adalah biaya yang besarnya dipengaruhi oleh banyaknya
Output/produksi. Contoh yang termasuk dalam biaya variabel adalah biaya obat, biaya
alat, biaya bahan habis pakai, dimana besarnya akan berbeda bila jumlah pasien sedikit
dibandingkan dengan jumlah pasien yang banyak. Karena biasanya besar volume
produksi direncanakan secara rutin, maka biaya variable ini juga disebut biaya rutin
(Tamara, 2016).
elain gaji
berikan

bat, biaya
edikit
volume
aya rutin
 - Biaya Variabel Konsultasi/Rujukan
No Nama Barang Jumlah Harga Harga Satuan
Pasien
1 Sarung tangan 50 Rp 45,000 Rp 900
2 Masker KN95 50 Rp 50,000 Rp 1000
3 Kapas 300 Rp 20,000 Rp 67
4 Inst. Diagnostik 100 Rp 500,000 Rp 500
5 Nerbeken& nampan 10 Rp 250,000 Rp 2500

6 Gelas Kumur 50 Rp 10,000 Rp 200

Total Rp 5,167
- Biaya Variabel Scalling
No Nama Barang Jumlah pasien Harga Harga satuan
(Rp)
1 Sarung Tangan 50 45,000 900
2 Masker KN95 100 50,000 500
3 Kapas 300 20,000 67
4 Alkohol 200 7,000 35
7 Ultrasonik Skaler 2000 3,000,000 1,500
8 Iod gliserin 150 300,000 2,000
9 Sterilisasi 100 70,000 700
APD (level 3, boots,
10 head cap, kacamata 100 300,000 300
google)
Total 6,002
- Biaya Penambalan Resin Komposit
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Harga Satuan (RP)
Pasien
1 Sarung Tangan 50 Rp. 45.000 Rp. 900
2 Masker KN95 100 Rp. 50.000 Rp. 500
3 Kapas 300 Rp. 20.000 Rp. 67
4 Alkohol 100 Rp. 25.000 Rp. 250
5 Cotton Roll 100 Rp. 30.000 Rp. 300
6 Inst. Tambal 1000 Rp. 800.000 Rp. 800
7 Bur set 100 Rp. 200.000 Rp. 2.000
8 Bahan komposit 50 Rp. 400.000 Rp. 8.000
9 Cavity Cleanser 500 Rp. 300.000 Rp. 600
10 Microbrush 100 Rp. 80.000 Rp. 800
11 Etsa 50 Rp. 173.000 Rp. 3.460
12 Bonding agent 80 Rp. 160.000 Rp. 2.000
13 Artikulating Paper 50 Rp. 30.000 Rp. 600

14 Prisma Glos 65 Rp. 350.000 Rp. 5.385

15 Finishing bur 100 Rp. 200.000 Rp. 2.000
16 Celluloid strip 100 Rp. 60.000 Rp. 600
17 Suction 100 Rp. 60.000 Rp. 600
disposable
18 Light curing 2000 Rp. 3.000.000 Rp. 1.500
19 Low speed and high 1000 Rp. 2.000.000 Rp. 2.000
speed

20 Inst. Diagnose 1000 Rp. 750.000 Rp. 750

21 Bengkok dan nampan 1500 Rp. 300.000 Rp. 200

22 Tissue 200 Rp. 20.000 Rp. 100

23 Gelas kumur 50 Rp. 7.000 Rp. 140
24 APD 100 Rp. 150.000 Rp. 1.500
Total Rp. 35.052
 - Biaya Penambalan GIC
No. Nama Barang Jumlah Harga Harga Satuan
Pasien (Rp) (Rp)
1 Sarung Tangan 50 Rp. 35.000 Rp. 700
2 Maker 100 Rp. 45.000 Rp. 450
3 Kapas 300 Rp. 20.000 Rp. 67
4 Gelas Kumur 50 Rp. 10.000 Rp. 200
5 Alkohol 100 Rp. 10.000 Rp. 100
6 Suction 100 Rp. 25.000 Rp. 250
Disposable
7 Vaseline 200 Rp. 10.000 Rp. 50
8 GIC Tipe II 100 Rp.400.000 Rp. 4000
9 Dentin 100 Rp. 150.000 Rp. 1.500
Conditioner
10 Paper Pad 100 Rp. 50.000 Rp. 500
11 Celemek 50 Rp. 45.000 Rp. 900
12 Artikulating Paper 50 Rp. 30.000 Rp. 600

13 Tissue 50 Rp. 10.000 Rp. 200

14 APD 100 RP. 150.000 Rp. 1.500
Total Rp.11.067,-.
 - Biaya Variabel Pulp Capping
No Nama Barang Jumlah Pasien Harga (Rp) Harga Satuan (Rp)

1 Sarung Tangan 50 Rp. 45.000 Rp. 900

2 Masker KN95 100 Rp. 50.000 Rp. 500
3 Kapas 300 Rp. 20.000 Rp. 67
4 Alkohol 100 Rp. 7.000 Rp. 70
5 Cotton Roll 100 Rp. 30.000 Rp. 300
6 Inst. Tambal 1000 Rp. 800.000 Rp. 800
7 Bur set 100 Rp. 200.000 Rp. 2.000
8 Bahan komposit 50 Rp. 400.000 Rp. 8.000

9 Papper pad 60 Rp. 60.000 Rp. 1.000

10 Microbrush 100 Rp. 15.000 Rp. 150
11 Etsa 50 Rp. 173.000 Rp. 3.460
12 Bonding agent 80 Rp. 160.000 Rp. 2000
13 Artikulating Paper 50 Rp. 30.000 Rp. 600

15 Benzalkonium 240 Rp. 100.000 Rp. 416

klorida2%
16 Celluloid strip 100 Rp. 60.000 Rp. 600
17 Suction disposable 100 Rp. 60.000 Rp. 600

18 Light curing 2000 Rp. 1.000.000 Rp.500

19 Low speed and 1000 Rp. 2.000.000 Rp. 2.000
high speed
20 Inst. Diagnose 1000 Rp. 750.000 Rp. 750
21 Bengkok dan nampan 1500 Rp. 300.000 Rp. 200

22 Tissue 200 Rp. 20.000 Rp. 100

23 Gelas kumur 50 Rp. 7.000 Rp. 140
24 Gic tipe III 240 Rp. 350.000 Rp. 1458
25 Dentin conditioner 240 Rp. 600.000 Rp. 2500

26 APD 100 Rp. 150.000 Rp. 1500

Total Rp. 31.048
- Biaya Variabel PSA
No Nama Barang Jumlah Harga Harga satuan
pasien
1 Sarung Tangan 50 45,000 900
2 Masker KN95 100 50,000 500
3 Kapas 300 20,000 67
4 Alkohol 150 7,000 46
5 Inst. Diagnosa 1000 750,000 750
6 Bengkok +Nampan 1500 300,000 200
7 Gelas kumur 50 7000 140
8 Tissue 100 20,000 200
9 Benzalkoniumklorid a2% 240 1000 416

10 Papper pad 60 60,000 1000

11 Gutta-percha 60 120,000 2,000
12 Bahan dressing 240 300.00 1250
13 Sealer 30 180,000 6000
14 Etching 50 173,000 3,460
15 Bonding 80 160,000 2000
16 Bur set 100 200,000 2,000
17 APD (level 3, boots, head 100 150,000 1500
cap, kacamata
google)
Total 20,429
 -Biaya Variabel Pit Fissure Sealant
No. Nama Barang Jumlah Harga Harga Satuan
Pasien (Rp) (Rp)
1 Sarung Tangan 50 Rp. 45.000 Rp. 900
2 Masker KN95 100 Rp. 50.000 Rp. 500
3 Kapas 300 Rp. 20.000 Rp. 67
4 Gelas Kumur 50 Rp. 10.000 Rp. 200
5 Alkohol 100 Rp. 10.000 Rp. 100
6 Tissue 50 Rp. 10.000 Rp. 200
7 GIC Tipe III 50 Rp. 380.000 Rp. 7.600
8 APD 100 Rp. 150.000 Rp. 1.500
Total Rp. 11.467
- Biaya Variabel Topikal Flouride
No. Nama Barang Jumlah Harga Harga Satuan
Pasien (Rp) (Rp)
1 Sarung Tangan 50 Rp. 45.000 Rp. 900
2 Masker KN95 100 Rp. 50.000 Rp. 500
3 Kapas 300 Rp. 20.000 Rp. 67
4 Gelas Kumur 50 Rp. 10.000 Rp. 200
5 Alkohol 100 Rp. 10.000 Rp. 100
6 Tissue 50 Rp. 10.000 Rp. 200
7 Sendok Cetak 50 Rp. 300.000 Rp. 6.000
Fluoride
8 APD 100 Rp. 150.000 Rp. 1.500
9 Natrium Fluoride 5 Rp. 60.000 Rp. 12.000
Total Rp. 21.467
- Biaya Variabel GTSL
No Nama Barang Jumlah Pasien Harga (Rp) Harga Satuan (Rp)

1 Sarung tangan 50 Rp. 45.000 Rp. 900

2 Masker KN95 100 Rp. 50.000 Rp. 500
3 Kapas 100 Rp. 20.000 Rp. 200
4 Alkohol 50 Rp. 7.000 Rp. 46
5 Inst. Diagnostik 100 Rp. 500.000 Rp. 5.000
6 Nerbeken & 100 Rp .100.000 Rp. 1.000
nampan
7 Gelas Kumur 50 Rp. 10.000 Rp. 200
8 Tisue 50 RP. 20.000 Rp. 400
9 Wax 10 Rp. 150.000 Rp. 15.000
10 Lampu Spiritus 10 Rp. 20.000 Rp. 2.000
11 Alginat 10 Rp. 110.000 Rp. 11.000
12 Gips stone 5 RP. 70.000 Rp. 14.000
13 1 unit gigi 1 RP. 400.000 Rp. 400.000
prothesa ke-1
14 APD 100 Rp. 150.000 Rp. 1500
Total Rp. 428.500
- Biaya Variabel GTL
No Nama Barang Jumlah Pasien Harga Harga Satuan

1 Sarung tangan 50 Rp. 45.000 Rp. 900

2 Masker KN95 50 Rp. 50.000 Rp. 4.100
3 Kapas 100 Rp. 20.000 Rp. 200
4 Alkohol 50 Rp. 7.000 Rp. 140
5 Inst. Diagnostik 100 Rp. 500.000 Rp. 5.000
6 Nerbeken & nampan 100 Rp. 100.000 Rp. 100

7 Gelas Kumur 50 Rp. 10.000 Rp. 200

8 Tisue 50 Rp. 20.000 Rp. 400
9 Wax 10 Rp. 150.000 Rp. 15.000
10 Lampu Spiritus 10 Rp. 150.000 Rp. 15.000
11 Alginat 10 Rp. 120.000 Rp. 12.000
12 Gips stone 5 Rp. 100.000 Rp. 20.000
13 Prothesa full / 1 Rp. 1.250.000 Rp. 1.250.000
rahang
14 APD 100 Rp. 150.000 Rp. 1500

Total Rp. 1.324.540

- Biaya Variabel GTJ
No. Nama Barang Jumlah Harga Harga Satuan
Pasien (Rp) (Rp)
1 Sarung Tangan 50 Rp. 45.000 Rp. 900
2 Masker KN95 100 Rp. 50.000 Rp. 500
3 Kapas 300 Rp. 20.000 Rp. 67
4 Gelas Kumur 50 Rp. 10.000 Rp. 200
5 Alkohol 100 Rp. 10.000 Rp. 100
6 Tissue 50 Rp. 10.000 Rp. 200
7 Wax 10 Rp. 150.000 Rp. 15.000
8 Lampu Spritus 10 Rp. 150.000 Rp. 15.000
9 Alginate 10 Rp. 150.000 Rp. 15.000
10 Gips Stone 5 Rp. 60.000 Rp. 12.000
11 Anasir Gigi Per 1 Rp. 10.000 Rp. 10.000
Unit
12 Elastomer 50 Rp. 115.000 Rp. 2.300
13 Benang Retraksi 100 Rp. 200.000 Rp. 2.000
14 GIC Tipe I 100 Rp. 320.000 Rp. 3.200
15 Jacket Crown 1 Rp. 600.000 Rp. 600.000
16 APD 100 Rp. 150.000 Rp. 1.500
Total Rp. 677.967
- Biaya Variabel Pemasangan Orthodonti Cekat
No. Nama Barang Jumlah Harga Harga Satuan
Pasien (Rp) (Rp)
1 Sarung Tangan 50 Rp. 45.000 Rp. 900
2 Masker KN95 100 Rp. 50.000 Rp. 500
3 Kapas 300 Rp. 20.000 Rp. 67
4 Gelas Kumur 50 Rp. 10.000 Rp. 200
5 Alkohol 100 Rp. 10.000 Rp. 100
6 Tissue 50 Rp. 10.000 Rp. 200
7 Instrumen Ortho 1000 Rp. 200.000 Rp. 200
8 Mouth Guard 10 Rp. 100.000 Rp. 10.000
9 Etsa 50 Rp. 200.000 Rp. 4.000
10 Orthobonding 10 Rp. 160.000 Rp. 16.000
11 Kawat Niti 1 Rp. 15.000 Rp. 15.000
12 Breket Metal 1 Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000
13 Power Chain/O 10 Rp. 80.000 Rp. 8.000
14 APD 100 Rp. 150.000 Rp. 1.500
Total Rp. 1.056.667
 - Biaya Variabel Pencabutan Topikal Gigi desidui
No Nama Barang Jumlah Harga Harga
Pasien (Rp) Satuan
1 Sarung Tangan 50 45,000 900
2 Masker KN95 100 50,000 500
3 Kapas 300 20,000 67
4 Alkohol 150 7,000 46
5 Inst. Diagnosa 1,000 750,000 750
6 Bengkok dan nampan 1,500 300,000 200
7 Gelas kumur 50 7000 140
8 Tissue 100 20,000 200
10 CE 250 80,000 320
11 Providon iodine 100 18,000 180
12 Alat ekstraksi 500 500,000 5,000
13 APD (level 3, boots, head cap, 100 150,000 1500
kacamata google)
Jumlah 9,803
- Biaya Variabel Pencabutan Anastesi Infiltrasi Gigi desidui
No. Nama Barang Jumlah Harga Harga Satuan
Pasien (Rp) (Rp)
1 Sarung Tangan 50 Rp. 45.000 Rp. 900
2 Masker KN95 100 Rp. 50.000 Rp. 500
3 Kapas 300 Rp. 20.000 Rp. 67
4 Gelas Kumur 50 Rp. 10.000 Rp. 200
5 Alkohol 100 Rp. 10.000 Rp. 100
6 Tissue 50 Rp. 10.000 Rp. 200
7 Larutan 20 Rp. 140.000 Rp. 7.000
Anastesi
8 Povidon Iodine 100 Rp. 30.000 Rp. 300
9 APD 100 Rp. 150.000 Rp. 1.500
10 Spuit 1 Rp. 3.000 Rp. 3.000
Total Rp. 13.767
- Biaya Variabel Pencabutan Anastesi Infiltrasi Gigi Permanen
No Nama Barang Jumlah pasien Harga (Rp) Harga satuan (Rp)

1 Sarung 50 Rp. 45.000 Rp. 900

Tangan
2 Masker KN95 100 Rp. 50.000 Rp. 500

3 Kapas 300 Rp. 20.000 Rp. 67

4 Alkohol 150 Rp. 7.000 Rp. 46
5 Inst. Diagnosa 1000 Rp. 750.000 Rp. 750

6 Bengkok 1500 Rp. 300.000 Rp. 200

+Nampan
7 Gelas kumur 50 Rp. 7000 Rp. 140
8 Tissue 100 Rp. 20.000 Rp. 200
9 Alat ekstraksi 2500 Rp.14.500.000 Rp. 5.800
10 Bein 2500 Rp.3.000.000 Rp. 1200
11 Providon iodine 100 Rp. 18.000 Rp. 180

12 Spuit 100 Rp. 90.000 Rp. 900

13 Larutan anastesi 30 Rp. 180.000 Rp. 6000

14 Spongostan 50 Rp. 250.000 Rp. 5000

15 APD 100 Rp. 150.000 Rp. 1500
Total Rp. 23.383
- Biaya Variabel Pencabutan Sisa Akar
No Nama Barang Jumlah Harga (Rp) Harga satuan (Rp)
pasien
1 Sarung tangan 50 Rp. 45.000 Rp. 900
2 Masker KN95 50 Rp. 50.000 Rp. 100
3 Kapas 100 Rp. 20.000 Rp. 200
4 Alkohol 100 Rp. 25.000 Rp. 250
5 Inst. Diagnostik 1000 Rp. 500.000 Rp. 500
6 Nerbeken & nampan 100 Rp. 150.000 Rp. 1500
7 Gelas Kumur 50 Rp. 10.000 Rp. 100
8 Tissue 50 Rp. 20.000 Rp. 400
9 Alat ekstraksi 2500 Rp. 14.500.000 Rp. 5.800
10 Bein 2500 Rp. 3.000.000 Rp. 1200
11 Providon iodine 100 Rp. 25.000 Rp. 250
12 Spuit 1 Rp. 3.000 Rp. 3.000
13 Larutan anastesi 20 Rp. 140.000 Rp. 7000
14 Spongostan 10 Rp. 55.000 Rp. 5000
15 APD 100 Rp. 150.000 Rp. 1500
Total Rp. 23.900
 - Biaya Variabel Operkulektomi
No Nama Barang Jumlah Harga Harga satuan
pasien
1 Sarung tangan 50 Rp. 45.000 Rp. 900
2 Masker KN95 50 Rp. 50.000 Rp. 100
3 Kapas 100 Rp. 20.000 Rp. 200
4 Alkohol 100 Rp. 25.000 Rp. 250
5 Inst. Diagnostik 1000 Rp. 500.000 Rp. 500
6 Nerbeken & nampan 100 Rp. 150.000 Rp. 1500
7 Gelas Kumur 50 Rp. 10.000 Rp. 100
8 Tissue 50 Rp. 20.000 Rp. 400
9 Benang jahit 10 Rp. 25.000 Rp. 2500
10 Blade no.15 1 Rp. 10.000 Rp. 10.000
11 Providon iodine 100 Rp. 30.000 Rp. 300
12 Spuit 1 Rp. 3.000 Rp. 3.000
13 Larutan anastesi 20 Rp. 140.000 Rp. 7.000
14 Pack periodontal 240 Rp. 500.000 Rp. 2.083
15 Sodium hipokrolit 240 Rp. 100 Rp. 416.7
16 APD 100 Rp. 150.000 Rp. 1.500
17 Jarum jahit 100 Rp. 100.000 Rp. 1.000
Total Rp. 31.750

PRAKTIK DOKTER GIGI

MERY
DENTAL CARE
Senin – Sabtu Drg. Mery Anzayani SIP. 2210070210016
JADWAL PRAKTIK: 10.00-21.00 WIB BUKA SETIAP HARI KECUALI
HARI LIBUR
No Jenis Pelayanan Tarif Pelayanan

1 Konsultasi atau rujukan Rp. 130.000,-

2 Penambalan resin komposit Rp. 130.000,-
3 Scalling Rp. 205.000,-
4 Penambalan GIC Rp. 185.000,-
5 Pulp capping Rp. 250.000,-
6 Perawatan saluran akar Rp. 210.000,-
7 Pembuatan GTL Rp. 3.500.000,-
8 Pembuatan GSTL Rp. 1.550.000,-
9 Pembuatan GTJ Rp. 1.860.000,-
10 Pemasangan orthodonti cekat Rp. 2.800.000
11 Operkulektomi Rp. 355.000,-
12 Pencabutan topikal gigi desidui Rp. 200.000,-
13 Pencabutan infiltrasi gigi desidui Rp. 205.000,-
14 Pencabutan gigi dewasa Rp. 250.000,-
15 Pencabutan sisa akar Rp. 250.000,-
16 Pit fissure sealant Rp.350.000,-
17 Topikal flouride Rp.380.000,