PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
JLN. EL TARI NO. TELP. NOMOR : (0382) 21974

Lembar 1 : Pihak I
NOTA PESANAN/SPK Lembar 2 : Pihak II
Lembar 3,4 : Bend/.
Lembar 5,6 : DPKAD
Pesanan : Belanja Obat-Obatan NOTA PESANAN
Tahun Anggaran : 2014 NOMOR :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.15.01.5.2.2.02.04 645/01/JKN.Obat.Nita/Kes/2014
TANGGAL : 8 Desember 2014

Dari : Pejabat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Sikka disebut PIHAK PERTAMA
Alamat Kantor : Jl. El Tari - Maumere
Kepada : APRIANA disebut PIHAK KEDUA
Jabatan Pekerjaan : Pemilik Apotik Tiara Farma
Alamat : Jln. Litbang Kel. Kota Uneng Maumere

ISI NOTA PESANAN

1. Untuk Kebutuhan : Puskesmas Nita Kabupaten Sikka Tahun Anggaran 2014
2. Harap melayani barang-barang sebagai tersebut pada lampiran Nota Pesanan :
1 Paket Obat-obatan x Rp. 6,699,550,- = Rp. 6,699,550,-
3. Jangka waktu pesanan, berlaku mulai terhitung mulai tanggal 8 Desember 2014 s/d 13 Desember
2014
4. Harap barang pesanan tersebut akan dibayar oleh Pemerintah Kabupaten Sikka, melalui Bendahara
JKN Puskesmas Nita
Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
Tahun Anggaran : 2014
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.15.01.5.2.2.02.04
Setelah barang / pesanan tersebut telah diterima, diperiksa dan diteliti yang dibuktikan dengan :
a. Berita Acara Pemeriksaan Barang
b. Berita Acara Penerimaan Barang
c. Rekening Harga Barang / Pesanan
Demikian Nota Pesanan ini dibuat dan ditanda tangani oleh kami kedua belah pihak untuk dipergunakan
seperlunya

PIHAK KEDUA Maumere, 8 Desember 2014

Apotik Tiara Farma PIHAK PERTAMA
Pejabat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa
Dinas Kesehatan Kab.Sikka,

Apriana Emilia Remba Senda

Pemilik NIP. 19860731 200604 2 002
Lampiran Nota Pesanan/SPK
Nomor : 645/01/JKN.Obat.Nita/Kes/2014
Tanggal : 8 Desember 2014
Harga
No Nama Barang Merek/Type/Spesifikasi Sat Vol Jumlah
Satuan
1 Novakal 500 Boks 70 17,500 1,225,000
2 Novahexin (Bromhexin) Boks 5 15,000 75,000
3 Glyceril Guaiacolate 100 Mg (GG) Kaleng 10 37,500 375,000
Kaleng
4 Oxytetracyline Salep Mata Boks 1 78,000 78,000
5 Nifedipine Boks 3 15,000 45,000
6 Amlodipine 10 Mg @ 3 x 10 Boks 10 37,500 375,000
7 Trihexyphendyl 2 Mg 10 x 10 Tab Boks 2 60,000 120,000
8 Thiamin 100 Mg (Vit B1 100 Mg) @ 1000 Tab Kaleng 5 60,000 300,000
9 Flunarizine 5 Mg 3 x 10 Boks 2 40,000 80,000
10 Beshistin 6 Mg 3 Strip @ 10 Tab Boks 2 28,000 56,000
11 Folic Acid 1 Mg Btl @ 100 Tab Btl 10 8,000 80,000
12 Ambroxol Syrup Btl 50 4,250 212,500
13 Cefadroxil Syr Hj Btl 10 8,500 85,000
14 Cefadroxil 500 Mg @ 100 Tb Boks 10 80,000 800,000
15 Ranitidin Inj 1 x 10 @ 2 Ml Boks 1 27,500 27,500
16 Lavertran Zalf 15 Gr Lusin 1 40,000 40,000
17 Salep -4 Box @ 12 Pot Pak 1 28,500 28,500
18 Ichtyol Zalf 15 Gr Nufarindo Box @ 12 Pot Boks 1 60,000 60,000
19 Ventolin Nebules 2,,5 Mg 4 x 5 Amp STR 1 55,000 55,000
20 Papaverin HCL Inj Box @ 100 Amp Amp 3 2,000 6,000
21 Dulcolax 5 Mg 20 X 10 Tab STR 1 12,000 12,000
22 Ventolin Inhaler Spray Btl 2 100,000 200,000
23 Buscopan Box 1 230,000 230,000
24 Piroximan 20 Mg Capsul SLF Box 8 17,500 140,000
25 Ondansetron HCL 4 Mg Inj Box/10 Amp Box 1 55,000 55,000
26 Curviplex Syr 60 Ml Btl 50 4,500 225,000
27 Bist Mess One Med Boks 1 70,000 70,000
28 Superhoid (wasir) 1 x 6 Supp Kotak 2 25,000 50,000
29 Omegdiar Box @ 100 Boks 3 20,000 60,000
30 ATS Injeksi 1500 IU Amp 5 185,000 925,000
Jumlah 6,090,500
PPN 10% 609,050
Jumlah + PPN 6,699,550

PIHAK KEDUA Maumere, 8 Desember 2014

Apotik Tiara Farma PIHAK PERTAMA
Pejabat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa
Dinas Kesehatan Kab.Sikka,

Apriana Emilia Remba Senda

Pemilik NIP. 19860731 200604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
JLN. EL TARI NO. TELP. NOMOR : (0382) 21974

Lembar 1 : Pihak I
NOTA PESANAN/SPK Lembar 2 : Pihak II
Lembar 3,4 : Bend/.
Lembar 5,6 : DPKAD
Pesanan : Belanja Bahan Kimia dan Pupuk NOTA PESANAN
Tahun Anggaran : 2014 NOMOR :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.15.01.5.2.2.02.05 645/01/JKN.Reagen.Nita/Kes/2014
TANGGAL : 8 Desember 2014

Dari : Pejabat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Sikka disebut PIHAK PERTAMA

Alamat Kantor Jl. El Tari - Maumere

:
APRIANA disebut PIHAK KEDUA
Kepada :
Pemilik Apotik Tiara Farma
Jabatan Pekerjaan :
Jln. Litbang Kel. Kota Uneng Maumere
Alamat :

ISI NOTA PESANAN

1. Untuk Kebutuhan : Puskesmas Nita Kabupaten Sikka Tahun Anggaran 2014
2. Harap melayani barang-barang sebagai tersebut pada lampiran Nota Pesanan :
1 Paket Reagen x Rp. 1,149,500,- = Rp. 1,149,500,-
3. Jangka waktu pesanan, berlaku mulai terhitung mulai tanggal 8 Desember 2014 s/d 13 Desember
2014
4. Harap barang pesanan tersebut akan dibayar oleh Pemerintah Kabupaten Sikka, melalui Bendahara
JKN Puskesmas Nita
Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
Tahun Anggaran : 2014
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.15.01.5.2.2.02.05
Setelah barang / pesanan tersebut telah diterima, diperiksa dan diteliti yang dibuktikan dengan :
a. Berita Acara Pemeriksaan Barang
b. Berita Acara Penerimaan Barang
c. Rekening Harga Barang / Pesanan
Demikian Nota Pesanan ini dibuat dan ditanda tangani oleh kami kedua belah pihak untuk dipergunakan
seperlunya

PIHAK KEDUA Maumere, 8 Desember 2014

Apotik Tiara Farma PIHAK PERTAMA
Pejabat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa
Dinas Kesehatan Kab.Sikka,

Apriana Emilia Remba Senda

Pemilik NIP. 19860731 200604 2 002
Lampiran Nota Pesanan/SPK
Nomor : 645/01/JKN.Reagen.Nita/Kes/2014
Tanggal : 8 Desember 2014

Harga
No Nama Barang Sat Vol Jumlah
Satuan
1 Fortress Widal (S.TRYPHI O) 5 ml btl 1 135,00 135,00
0 0
2 Fortres Widal Type H btl 1 135,00 135,00
0 0
3 Fortress Widal (S.TRYPHI AO) 5 ml btl 1 135,00 135,00
0 0
4 Fortress Widal (S.TRYPHI BO) 5 ml btl 1 135,0 135,00
00 0
5 Answer HBSAG Box 1 425,0 425,00
00 0
6 Kaporit Bubuk Pak 1 80,00 80,00
0 0
1,045,0
Jumlah 00
104,5
PPN 10% 00
1,149,5
Jumlah + PPN 10% 00

PIHAK KEDUA Maumere, 8 Desember 2014

Apotik Tiara Farma PIHAK PERTAMA
Pejabat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa
Dinas Kesehatan Kab.Sikka,

Apriana Emilia Remba Senda

Pemilik NIP. 19860731 200604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
JLN. EL TARI NO. TELP. NOMOR : (0382) 21974

Lembar 1 : Pihak I
NOTA PESANAN/SPK Lembar 2 : Pihak II
Lembar 3,4 : Bend/.
Lembar 5,6 : DPKAD
Pesanan : Belanja Alat Kesehatan Habis NOTA PESANAN
Pakai NOMOR :
Tahun Anggaran : 2014 645/01/JKN.BHP.Nita/Kes/2014
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.15.01.5.2.2.01.12 TANGGAL : 8 Desember 2014

Dari : Pejabat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Sikka disebut PIHAK PERTAMA
Alamat Kantor : Jl. El Tari - Maumere
Kepada : APRIANA disebut PIHAK KEDUA
Jabatan Pekerjaan : Pemilik Apotik Tiara Farma
Alamat : Jln. Litbang Kel. Kota Uneng Maumere

ISI NOTA PESANAN

1. Untuk Kebutuhan : Puskesmas Nita Kabupaten Sikka Tahun Anggaran 2014
2. Harap melayani barang-barang sebagai tersebut pada lampiran Nota Pesanan :
1 Paket Reagen x Rp. 7,003,150,- = Rp. 7,003,150,-
3. Jangka waktu pesanan, berlaku mulai terhitung mulai tanggal 8 Desember 2014 s/d 13 Desember 2014
4. Harap barang pesanan tersebut akan dibayar oleh Pemerintah Kabupaten Sikka, melalui Bendahara JKN
Puskesmas Nita
Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
Tahun Anggaran : 2014
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.15.01.5.2.2.01.12
Setelah barang / pesanan tersebut telah diterima, diperiksa dan diteliti yang dibuktikan dengan :
a. Berita Acara Pemeriksaan Barang
b. Berita Acara Penerimaan Barang
c. Rekening Harga Barang / Pesanan
Demikian Nota Pesanan ini dibuat dan ditanda tangani oleh kami kedua belah pihak untuk dipergunakan
seperlunya

PIHAK KEDUA Maumere, 8 Desember 2014

Apotik Tiara Farma PIHAK PERTAMA
Pejabat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa
Dinas Kesehatan Kab.Sikka,

Apriana Emilia Remba Senda

Pemilik NIP. 19860731 200604 2 002
Lampiran Nota Pesanan/SPK
Nomor : 645/01/JKN.BHP.Nita/Kes/2014
Tanggal : 8 Desember 2014

Merek/Type/Spesifik Harga
No Nama Barang Sat Vol Jumlah
asi Satuan
1 Sarung Tangan Maxter Steril 7,5 Box 6 350,000 2,100,000
2 Kasa Roll10 Cm Wacana Pak 1 65,000 65,000
3 Leukoplast Plester 7,5 x 4,5 3 x5 Box 1 375,000 375,000
4 Foley Cateter No. 18 One Med Box 3 135,000 405,000
5 Foley Cateter No. 16 One Med Box 4 135,000 540,000
6 Hecting Nald G/T 13 Kulit Lusin 2 25,000 50,000
7 Kasa Pembalut 4 m x 15 Cm Pak @ 50 58 174,000
(PKD) Rol 3,000
8 Jelly Catheter My Jelly Btl 4 45,000 180,000
9 Sofra Tulle 10 x 10 Cm Box 1 220,000 220,000
10 Exam Glove M Maxter Box 4 55,000 220,000
11 Spoit 1 ml Tuberculin Terumo Box 5 200,000 1,000,000
12 Plastik Klip Obat 5 x 8 Pak 25 27,500 687,500
13 Plastik Klip 10 x 7 Pak 10 35,000 350,000
Jumlah 6,366,500
PPN 10% 636,650
Jumlah + PPN 10% 7,003,150

PIHAK KEDUA Maumere, 8 Desember 2014

Apotik Tiara Farma PIHAK PERTAMA
Pejabat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa
Dinas Kesehatan Kab.Sikka,

Apriana Emilia Remba Senda

Pemilik NIP. 19860731 200604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
JLN. EL TARI NO. TELP. NOMOR : (0382) 21974

Lembar 1 : Pihak I
NOTA PESANAN/SPK Lembar 2 : Pihak II
Lembar 3,4 : Bend/.
Lembar 5,6 : DPKAD
Pesanan : Belanja Alat –Alat Kedokteran NOTA PESANAN
Umum NOMOR :
Tahun Anggaran : 2014 645/01/JKN.Alkes.Nita/Kes/2014
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.25.06.5.2.3.19.01 TANGGAL : 8 Desember 2014

Dari : Pejabat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Sikka disebut PIHAK PERTAMA
Alamat Kantor : Jl. El Tari - Maumere
Kepada : APRIANA disebut PIHAK KEDUA
Jabatan Pekerjaan : Pemilik Apotik Tiara Farma
Alamat : Jln. Litbang Kel. Kota Uneng Maumere

ISI NOTA PESANAN

1. Untuk Kebutuhan : Puskesmas Nita Kabupaten Sikka Tahun Anggaran 2014
2. Harap melayani barang-barang sebagai tersebut pada lampiran Nota Pesanan :
1 Paket Alat-alat Kedokteran Umum x Rp. 7,727,500,- = Rp. 7,727,500,-
3. Jangka waktu pesanan, berlaku mulai terhitung mulai tanggal 8 Desember 2014 s/d 13 Desember 2014
4. Harap barang pesanan tersebut akan dibayar oleh Pemerintah Kabupaten Sikka, melalui Bendahara JKN
Puskesmas Nita
Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
Tahun Anggaran : 2014
Kode Rekening : .02.1.02.01.01.25.06.5.2.3.19.01
Setelah barang / pesanan tersebut telah diterima, diperiksa dan diteliti yang dibuktikan dengan :
a. Berita Acara Pemeriksaan Barang
b. Berita Acara Penerimaan Barang
c. Rekening Harga Barang / Pesanan
Demikian Nota Pesanan ini dibuat dan ditanda tangani oleh kami kedua belah pihak untuk dipergunakan
seperlunya

PIHAK KEDUA Maumere, 8 Desember 2014

Apotik Tiara Farma PIHAK PERTAMA
Pejabat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa
Dinas Kesehatan Kab.Sikka,

Apriana Emilia Remba Senda

Pemilik NIP. 19860731 200604 2 002
Lampiran Nota Pesanan/SPK
Nomor : 645/01/JKN.Alkes.Nita/Kes/2014
Tanggal : 8 Desember 2014

Harga
No Nama Barang Merek/Type/Spesifikasi Sat Vol Jumlah
Satuan
1 Status Meter Pcs 12 50,000 600,000
2 Mortir 13 Cm Pcs 1 60,000 60,000
3 Tourniquet Pcs 2 50,000 100,000
4 Timbangan Badan Elegan Pcs 12 175,000 2,100,000
5 Tensi Clock One Med Pcs 12 100,000 1,200,000
6 Thermometer Jumbo One Med Pcs 14 10,000 140,000
7 Thermometer Ruangan GEA Pcs 1 25,000 25,000
8 Tesi HG Nova Ecoline Riester Pcs 2 1,400,000 2,800,000
Jumlah 7,025,000
PPN 10% 702,500
Jumlah + PPN 10% 7,727,500

PIHAK KEDUA Maumere, 8 Desember 2014

Apotik Tiara Farma PIHAK PERTAMA
Pejabat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa
Dinas Kesehatan Kab.Sikka,

Apriana Emilia Remba Senda

Pemilik NIP. 19860731 200604 2 002