Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA

RSUD MARIA WALANDA MARAMIS


Jl. Arnold Mononutu Kelurahan Sarongsong II - Kec. Airmadidi No. Telp. 0431-892811

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 50 /BAPHP/RSUD-MWM/V/2021

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, bertempat di RSUD Maria Walanda Maramis, berdasarkan Surat Keputusan Direktur
RSUD Maria Walanda Maramis Nomor 157 Tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Verry R. Mamahit, S.Kep
NIP : 19651022 199001 1 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan RSUD M.W. Maramis Tahun 2021
Karena jabatan tersebut diatas, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : PT. ANTARMITRA SEMBADA
Alamat Penyedia : Jl. Hasanudin, No. 21, Kel. Tuminting, Kec. Tuminting.
Nama Pekerjaan : Belanja Obat-obatan dan BHP Rumah Sakit Bulan Mei Tahun 2021
Nilai Kontrak :.Rp. 23.087.350,- (Dua Puluh Tiga Juta Delapan Puluh Tujuh Ribu
Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah).
Sebagai realisasi atas Surat Permintaan Pemesanan No. 18
/PPBJ/SPP/RSUD-MWM/MINUT/IV/2021 tanggal 21 April 2021, dengan ini terlampir jumlah
barang/jasa yang dipesan sebagai berikut :
No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga
(Rp) (Rp)
1 Oxytocin HCL Box 50 27.500,00 1.375.000,00
2 Methylergometrine Inj 0,2mg Box 20 38.500,00 770.000,00
3 Nazovel Suppositoria Box 30 81.675,00 2.450.250,00
4 Rexidron Box 10 132.000,00 1.320.000,00
5 Pramivex 0,125mg Box 2 115.500,00 231.000,00
6 Carnit 1mg/ml Box 10 187.000,00 1.870.000,00
7 Sernade kaplet Box 5 396.000,00 1.980.000,00
8 Ketorolac Injeksi 30mg Box 100 80.190,00 8.019.000,00
9 Noxetine Box 4 126.500,00 506.000,00
10 Asam Traneksamat 100mg/ml Inj Box 2 69.300,00 138.600,00
11 Noprenia Oral Solution Botol 5 148.500,00 742.500,00
12 Sopavel Box 5 429.000,00 2.145.000,00
13 Zipren 15mg Tab Box 5 308.000,00 1.540.000,00
TOTAL 23.087.350,00

*Harga sudah termasuk pajak

Hasil pemeriksaan dinyatakan :


a) Baik b) Kurang/Tidak Baik
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PEMERIKSA HASIL


PT. ANTARMITRA SEMBADA PEKERJAAN

Hendri J.S.A Wlbowo Verry R. Mamahit, S.Kep


Kepala Cabang NIP. 196510221990011001

Mengetahui
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. Sandra J.L. Rotty, MM


NIP. 196411121991032008

Anda mungkin juga menyukai