PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA

RSUD MARIA WALANDA MARAMIS

Jl. Arnold Mononutu Kelurahan Sarongsong II - Kec. Airmadidi No. Telp. 0431-892811

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 50 /BAP/RSUD-MWM/V/2021

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu , kami yang
bertandatangan dibawah ini :
1 Nama : dr. Sandra J.L Rotty, MM
NIP : 19641112 199103 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran RSUD Maria Walanda Maramis
Alamat : Jl. Arnold Mononutu Kelurahan Sarongsong II – Kec. Airmadidi
Untuk selanjutnya disebut : Pihak Pertama

Nama : Hendri J.S.A Wlbowo

Jabatan : Kepala Cabang PT. ANTARMITRA SEMBADA
Alamat : Jl. Hasanudin, No. 21, Kel. Tuminting, Kec. Tuminting.

Untuk selanjutnya disebut : Pihak Kedua

Berdasarkan :
1 a. Nomor & Tgl DPA : 1-02.0-00.0-00.01.02 Tanggal 4 Januari 2021
b. Nomor & Tgl Kontrak : No. 18 /PPBJ/SPP/RSUD-MWM/MINUT/IV/2021
Tanggal 21 April 2021
c. Nilai Kontrak : Rp. 23.087.350,-
d. Adendum Kontrak 01 :-
e. Adendum Kontrak 02 :-
f. Uraian Pekerjaan : Belanja Obat-obatan dan BHP Rumah Sakit Bulan Mei Tahun
2021

2. Sesuai dengan BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN, maka Pihak Kedua berhak
menerima pembayaran uang dari Pihak Pertama sebesar 100% dari Nilai Kontrak.
a. Potongan – potongan
 Harga Barang : Rp. 23.087.350,-
 PPn (10%) : Rp. 2.098.850,-
 PPh 22 (1,5%) : Rp. 314.827,-
 PPh 23 (2%) : Rp. ,-
 Jumlah Potongan : Rp. 2.413.677,-
b. Sisa yang akan dibayar : Rp. 20.673.673,-
Terbilang : Dua Puluh Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Enam Ratus
Tujuh Puluh Tiga Rupiah.

3. Pihak Kedua sepakat atas jumlah tersebut diatas dan dibayarkan ke Rekening Pihak Kedua dengan
Nomor Rekening 0284414141 pada Bank BCA KCU Wahid Hasyim a.n PT. ANTARMITRA
SEMBADA
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PT. ANTARMITRA SEMBADA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Materai

Hendri J.S.A Wlbowo dr. SANDRA.J.L.ROTTY,MM

KEPALA CABANG
NIP.19641112 199103 2 008