KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

Jalan Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021) 724 5517 – 7279 7308 Faksimile : (021) 7279 7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sakina Fil Jannah L., A.Md.Kes
NRPK : 21.7.1113367
Golongan :-
Instansi :Puskesmas Anggalomoare, Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
Kegiatan : PEMULANGAN NSI PERIODE VII (BATCH 34)

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan yang dikeluarkan.

Segala kerugian negara yang timbul akibat ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya merupakan

tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

drg. Angger Rina Wodowati, MKM Sakina Fil Jannah L., A.Md.Kes
Nip. 196701031993012001 21.7.1113367
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021) 724 5517 – 7279 7308 Faksimile : (021) 7279 7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sakina Fil Jannah L.
Nip/NRPK : 21.7.1113367
Jabatan : Tenaga Laboratorium Nusantara Sehat Periode VII tahun 2021
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor
Tanggal 31 Agustus 2023 , Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti
No. Uraian Jumlah
1. Transportasi menuju dinas Kesehatan 32.000
kabupaten konawe menggunakan motor pribadi

2.

3.

4.

Jumlah Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

drg. Angger Rina Wodowati, MKM Sakina Fil Jannah L., A.Md.Kes
Nip. 196701031993012001 21.7.1113367
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :
Tanggal :
NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Jumlah Rp.
Terbilang :

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Rp. Rp.
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Bagus Surya Pratama Sakina Fil Jannah L., A.Md.Kes

NIP. 1996122052018121001 21.7.0413366
 PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Angger Rina Wodowati, MKM

Nip. 196701031993012001

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

 DINAS KESEHAHATAN
Alamat : Jl. Inolobunggadue II/323, Telp. (0408) 21011, fax (0408)22302
e-mail : dinkekabkonawe@depkes.go.is

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg Mawar Taligana, M.Kes
Nip : 19660626 200212 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Konawe
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Kuitansi perjalanan dinas tidak memiliki stempel resmi dari badan usaha transportasi karena
menggunakan moda transportasi milik masyarakat setempat atau milik ……………
2. Moda transportasi yang digunakan adalah …………………………………………………
dari …………………………………………………. ke …………………………………......
3. Nominal yang dikeluarkan Rp. ……………………….. Untuk …………..Orang
4. Terlampir :
a. Nama-nama pelaku perjalanan dinas
b. Kuitansi nominal pengeluaran bermaterai
c. Fotocopy STNK kendaraan/manifes transportasi
d. Fotocopy SIM dan KTP sopir untuk transportasi darat
e. Kronologis Perjalanan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Konawe, 31 Agustus 2023

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe

drg Mawar Taligana, M.Kes

NIP. 19660626 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

 DINAS KESEHAHATAN
Alamat : Jl. Inolobunggadue II/323, Telp. (0408) 21011, fax (0408)22302
e-mail : dinkekabkonawe@depkes.go.is

SURAT TUGAS
Nomor :

Sehubungan dengan surat Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan nomor

Tentang Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode VII (Batch 34) tahun 2023, yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama : drg Mawar Taligana, M.Kes
Nip : 19660626 200212 1 001

Pangkat/ Golongan : Pembina Tk. I, IV/b

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
Instalasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
Dengan ini memberikan tugas kepada :

No Nama Profesi Jabatan Domisili Pemulangan

1. Sakina Fil Jannah L. ATLM NSI Periode VII Tahun 2021 Konawe Selatan

Untuk Melaksanakan:
Kegiatan : Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode VII (Batch 34) Tahun 2023
Tempat : Domisili Sesuai KTP Terlampir
Waktu : 31 Agustus 2023
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Konawe, 31 Agustus 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe

drg Mawar Taligana, M.Kes

NIP. 196606262002121 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHAHATAN
Alamat : Jl. Inolobunggadue II/323, Telp. (0408) 21011, fax (0408)22302
e-mail : dinkekabkonawe@depkes.go.is

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg Mawar Taligana, M.Kes

Nip : 19660626 200212 1 001
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
Instalasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
Dengan ini menyatakan :

Nama : Sakina Fil Jannah L., A.Md.Kes

NRPK : 21.7.1113367
Jenis Tenaga : Analis Kesehatan
Jabatan : Tenaga Nusantara Sehat Individu Batch 34
Instalasi : 1 September 2021- 31 Agustus 2023
Sebagai Tenaga Kesehatan Nusantara Sehat Individu periode VII Tahun 2021 pada Puskesmas Abuki
Kabupaten Konawe
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya

Konawe, 31 Agustus 2023

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe

drg Mawar Taligana, M.Kes

NIP. 196606262002121 001

Berangkat dari
(tempat kedudukan) :Puskesmas Anggalomoare
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023
 Ke : Konawe

Kepala Puskesmas Anggalomoare

Iwan Jaya, SKM

NIP. 19770702 200112 1003
II. Tiba di : Konawe Berangkat dari : Konawe
Pada Tanggal : 31 Agustus 2023 Ke : Jl. Lambonu Kel. Lapulu Kec. Abeli
Kota Kendari
Kepala Dina Kesehatan Pada Tanggal : 31 Agustus 2023
Kabupaten Konawe Kepala Dina Kesehatan
Kabupaten Konawe

drg Mawar Taligana, M.Kes drg Mawar Taligana, M.Kes

NIP. 196606262002121 001 NIP. 196606262002121 001
NIP. 196606262002121 001
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

………………….……………….. ………………………………………

V. Tiba : Jl. Lambonu Kel. Lapulu Kec. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Abeli Kota Kendari tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 31 Agustus 2023 singkatnya.

Ketua RW Kelurahan Lapulu PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP. 196701031993012001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melaukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahka
berangkat/tiba, serta bendahara pegeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kelapaannya