PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
(UNIT XII LANTAI 1, 2 DAN 3)
PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
Jalan Raya Sempidi, Mengwi - Kabupaten Badung (80351)
Telp. (0361) 9009421 Faks. (0361) 9009419
Website http://dikes.badungkab.go.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 800/1057/Diskes/X/2021

Sesuai dengan surat Permohonan Pengajuan Cuti di Luar Tanggungan Negara, tertanggal 14
Oktober 2021, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. I NYOMAN GUNARTA, MPH

NIP : 197212132002121005
Pangkat/ Gol. Ruang : PEMBINA TINGKAT I, (IV/b)
Jabatan :KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BADUNG
Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini:

Nama : drg. PUTU ERY NOVITA

NIP : 198311092008012008
Tempat, tanggal lahir : ALASANGKER, 09 NOPEMBER 1983
Pangkat/ Gol. Ruang, TMT : PEMBINA, (IV/a), 01-010-2019
Jabatan : DOKTER GIGI AHLI MADYA
Pendidikan, Tahun : DOKTER GIGI, TAHUN 2007
Unit Kerja : UPTD. PUSKESMAS KUTA UTARA

Setelah membaca dan menimbang alasan yang diajukan dalam surat permohonan, maka
dengan ini kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk mengajukan Cuti di Luar Tanggungan
Negara.

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mangupura, 19 Oktober 2021

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Badung

(dr. I NYOMAN GUNARTA, MPH)

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 197212132002121005
Tembusan disampaikan kepada:
1. Kepala UPTD. Puskesmas Kuta Utara;
2. Yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
(UNIT XII LANTAI 1, 2, DAN 3)
PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
Jalan Raya Sempidi, Mengwi - Kabupaten Badung (80351)
Telp. (0361) 9009421 Faks. (0361) 9009419
Website http://dikes.badungkab.go.id

Mangupura, 19 Oktober 2021

Kepada
Nomor : 800/1058/Diskes/X/2021 Yth. BUPATI BADUNG
Sifat : Biasa Up. Kepala Badan Kepegawaian dan
Lampiran : 1 (Satu) gabung Pengembangan SDM (BKPSDM)
Hal : PERMOHONAN Kabupaten Badung
Cuti di Luar Tanggungan Negara di -
Mangupura

Yang bertanda tangan di bawah ini ::

Nama : drg. PUTU ERY NOVITA

NIP : 198311092008012008
Tempat, tanggal lahir : ALASANGKER, 09 NOPEMBER 1983
Pangkat/ Gol. Ruang, TMT : PEMBINA, (IV/a), 01-010-2019
Jabatan : DOKTER GIGI AHLI MADYA
Pendidikan, Tahun : DOKTER GIGI, TAHUN 2007
Unit Kerja : UPTD. PUSKESMAS KUTA UTARA
Dengan ini mengajukan permohonan cuti di luar tanggungan Negara kehadapan Bapak
Bupati Badung untuk keperluan mendampingi suami bekerja di dalam negeri pada tanggal
1 Januari 2022 sampai dengan 1 Januari 2024

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan dari instansi

2. SK CPNS
3. SK PNS
4. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5. KARPEG
6. Konversi NIP Baru
7. SKP Satu tahun terakhir bernilai baik
8. Ijasah terakhir + Transkrip nilai
9. SK Berkala
10. Akta Perkawinan
11. KTP
12. Rekomendasi dari pimpinan SKPD
13. Pengantar dari pimpinan SKPD

Demikian surat permohonan ini, saya sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti

sebagaimana mestinya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mangupura, 19 Oktober 2021

(drg. PUTU ERY NOVITA)

PEMBINA (IV/a)
NIP. 198311092008012008
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
(UNIT XII LANTAI 1, 2 DAN 3)
PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
Jalan Raya Sempidi, Mengwi - Kabupaten Badung (80351)
Telp. (0361) 9009421 Faks. (0361) 9009419
Website http://dikes.badungkab.go.id

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/1059/Diskes/X/2021

Daftar surat-surat yang dikirim tanggal: 19 Oktober 2021

Kepada Yth. : BUPATI BADUNG

Up. : Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM)
Kabupaten Badung
di -
Mangupura

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Pengiriman Permohonan Pengajuan Cuti di Luar 1 Gabung Dikirim dengan

Tanggungan Negara a.n. hormat untuk dapat
ditindaklanjuti
drg. PUTU ERY NOVITA sebagaimana
NIP. 1983110920080122009 mestinya.

Mangupura, 19 Oktober 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BADUNG

(dr. I NYOMAN GUNARTA, MPH)

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 197212132002121005