Muara Bungo, November 2022

Kepada
Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Kabupaten Bungo
di-
Muara Bungo
Permintaan dan Pemberian Cuti
I. DATA PEGAWAI
Nama Tarida Prima Yanti, SKM NIP 199010122019032002
Penyuluh Kesmas UPT
Jabatan Puskesmas Rantau Ikil Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Rantau Ikil

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti diluar Tanggung Negara

III. ALASAN CUTI

IV LAMANYA CUTI
Selama 18 Hari Kerja Mulai tanggal 19 Desember 2022 s/d 07 Januari 2023
V CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
4 CUTI MELAHIRKAN
5 Cuti Karena Alasan Penting
6 Cuti di luar Tanggungan Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Medan TELP
Hormat Saya

Tarida Prima Yanti, SKM

VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala UPT Puskesmas Rt. Ikil

MASA JAYA, AMKL

NIP.196804211992031005
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Badan Kepegawaian

Dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah
Kabupaten Bungo

Drs. R. Wahyu Sarjono

NIP.197307141993031004
 SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tarida Prima Yanti, SKM

Nip/Nrptt : 199010122019032002
Jabatan : Penyuluh Kesmas UPT Puskesmas Rantau Ikil
Alamat : Jorong Pasar Baru, Kec. Sungai Rumbai Kab.
Dharmasraya Prov. Sumatera Barat

Dengan ini, saya berjanji dengan sesungguhnya, bahwa saya akan kembali melaksanakan

tugas saya sebagaimana biasanya setelah Cuti Tahunan saya berakhir.

Demikianlah surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantau Ikil, November 2022

Saya yang berjanji

Tarida Prima Yanti, SKM

NIP. 199010122019032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tarida Prima Yanti, SKM

Nip/Nrptt : 199010122019032002
Jabatan : Penyuluh Kesmas UPT Puskesmas Rantau Ikil
Alamat : Jorong Pasar Baru, Kec. Sungai Rumbai Kab.
Dharmasraya Prov. Sumatera Barat PIHAK PERTAMA
Disebut :
Dengan ini menyerahkan tugas kepada :
Nama : Ns. Kartika Setiawati, S.Kep
NIP : 199309292019032010
Jabatan : Perawat UPT Puskesmas Rantau Ikil
Disebut : PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan PIHAK PERTAMA akan menjalankan Cuti Tahunan mulai tanggal 19
Desember 2022 s/d 07 Januari 2023 maka untuk pelaksanaan tugas sehari-hari diserahkan kepada
PIHAK KEDUA sampai dengan berakhirnya masa Cuti Tahunan PIHAK PERTAMA.
Demikianlah surat penyerahan tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantau Ikil, November 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ns.Kartika Setiawati, S.Kep Tarida Prima Yanti, SKM

NIP. 199309292019032010 NIP. 199010122019032002

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Rantau Ikil

MASA JAYA, AMKL

NIP.196804211992031005
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

Nomor : 857/ /2022 Kepada

Lampiran : 1(satu) berkas Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kabupaten Bungo
Tahun 2022 di-
Muara Bungo

Dengan hormat,
Bersama ini kami teruskan berkas permohonan Cuti Tahunan dari pegawai
Puskesmas Rantau Ikil atas nama :

Nama : Tarida Prima Yanti, SKM

NIP : 199010122019032002
Jabatan : Penyuluh Kesmas UPT Puskesmas Rantau Ikil
Alamat : Jorong Pasar Baru Kec. Sungai Rumbai Kab.
Dharmasraya Prov. Sumbar
Dan sebagai bahan pertimbangan,bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Permohonan dari yang bersangkutan
2. Surat Perjanjian
3. Surat penyerahan tugas
4. Absensi Mei
5. Tahun Mei 2020 s/d Oktober 2022
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Rantau Ikil, November 2022

Kepala UPT Puskesmas Rantau Ikil

MASA JAYA, AMKL

NIP. 196804211992031005
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

REKAPITULASI ABSENSI STAF PUSKESMAS

RANTAU IKIL An. Tarida Prima Yanti, SKM

BULAN : Januari s/d Desember 2021

NO BULAN KETERANGAN
Masuk Izin Alpa Sakit Cuti Lain

1. Januari 25

2. Februari 23

3. Maret 26

4. April 25

5. Mei 22

6. Juni 25

7. Juli 26

8. Agustus 24

9. September 26

10. Oktober 25

11. November 26

12. Desember 26

Rantau Ikil, November 2022

TATA USAHA

Sumari, AMK, SKM

NIP.196701031992031011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Rantau Ikil

MASA JAYA, AMKL

NIP.196804211992031005
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

REKAPITULASI ABSENSI STAF PUSKESMAS

RANTAU IKIL An. Tarida Prima Yanti, SKM

BULAN : Januari s/d Desember 2020

NO BULAN KETERANGAN
Masuk Izin Alpa Sakit Cuti Lain

1. Januari 26

2. Februari 25

3. Maret 25

4. April 25

5. Mei 22

6. Juni 25

7. Juli 26

8. Agustus 23

9. September 26

10. Oktober 24

11. November 25

12. Desember 23

Rantau Ikil, November 2022

TATA USAHA

Sumari, AMK, SKM

NIP.196701031992031011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Rantau Ikil

MASA JAYA, AMKL

NIP.196804211992031005
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
Jln. Lintas Sumatera KM. 50 Kecamatan Jujuhan - Bungo

REKAPITULASI ABSENSI STAF PUSKESMAS

RANTAU IKIL An. Tarida Prima Yanti, SKM

BULAN : Januari s/d Oktober 2022

NO BULAN KETERANGAN
Masuk Izin Alpa Sakit Cuti Lain

1. Januari 25

2. Februari 22

3. Maret 26

4. April 25

5. Mei 22

6. Juni 25

7. Juli 24

8. Agustus 26

9. September 26

10. Oktober 25

11.

12.

Rantau Ikil, November 2022

TATA USAHA

Sumari, AMK, SKM

NIP.196701031992031011

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Rantau Ikil

MASA JAYA, AMKL

NIP.196804211992031005