Cuti Bersalin

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANAH TUMBUH
Jl. Bukit Harapan No.08 Tanah Tumbuh Pos.37255
Tanah Tumbuh, ………. 2022
Nomor : 445/ /Pusk TT/2022 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Kabupaten Bungo
dr. Miftakhul Baiti Di-
Muara Bungo
Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak berkas Permohonan Cuti Melahirkan Tenaga
Dokter Kontrak Daerah UPT Puskesmas Tanah Tumbuh atas nama:
Nama : dr. Miftakhul Baiti

NIP : Kontrak Daerah
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tanah Tumbuh
Alamat : Jl. Rangkayo Hitam, RT 008, ds. Sekar Mengkuang, Kec. Limbur
Lubuk Mengkuang
Dengan harapan semoga Bapak dapat meneruskan Permohonan Cuti Melahirkan dari
pegawai tersebut sebagai bahan pertimbangan bapak dengan ini kami lampirkan
persyaratan sebagai berikut:
1. Permohonan Cuti Melahirkan
2. Surat Penyerahan Tugas
3. Surat Perjanjian
4. Surat Keterangan Hamil dari Bidan
5. Foto Copy Surat Nikah
Demikianlah besar harapan kami atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas

Tanah Tumbuh
dr.Yelli vavorini
NIP. 197410242007012009
Muara Bungo, …………. 2022
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bungo
di-
Muara Bungo
Permintaan dan Pemberian Cuti
I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Miftakhul Baiti NIP Kontrak Daerah
Jabatan Dokter Umum Masa Kerja 1 Tahun
Unit Kerja UPT Puskesmas Tanah Tumbuh
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di LuarTanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Melahirkan Anak Ke 1
IV. LAMANYA CUTI

Selama 40 (hari/bulan/tahun) Mulai Tanggal …………… 2022 s/d …………….. ……2022
V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan
Tahun Sisa Keterangan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti di LuarTanggungan Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Rangkayo Hitam, RT 008, ds. Sekar TELP Hormat Saya,

Mengkuang, Kecamatan Limbur Lubuk 0853 6655 4341
Mengkuang
dr. Miftakhul Baiti
NIP: Kontrak Daerah
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Tanah Tumbuh
dr.Yelli vavorini
NIP. 197410242007012009
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bungo
dr.H. Safaruddin Matondang,MPH

NIP. 19670930 200212 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : 445/ /Pusk TT/ 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan UPT Puskesmas Tanah Tumbuh menerangkan bahwa:

Lubuk Mengkuang
Menurut pemeriksaan kami tanggal 13 April 2022 usia kehamilan telah mencapai 34-35 Minggu
dan berdasarkan HPHT nya tanggal 20 Agustus 2021 maka perhitungan kami, tapsiran
persalinannya 27 Mei 2022.
Demikianlah surat keterangan hamil ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tanah Tumbuh, ……………. 2022
Yang menerangkan
Petugas KIA UPT Puskesmas
Tanah Tumbuh
Tica Rahmaningsih, Amd.Keb

NIP. 19901222 201705 2 004
DINAS KESEHATAN
SURAT PENYERAHAN TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Lubuk Mengkuang
Disebut Sebagai : Pihak Pertama
Nama : dr. Nurhayati Dahlia N.S

NIP : 198711062014122001
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Tanah Tumbuh
Alamat :
Disebut Sebagai : Pihak Kedua
Sehubungan dengan pihak pertama akan melaksanakan Cuti Bersalin terhitung mulai tanggal
…………… 2022 s/d…………. 2022, maka pelaksanaan tugas sehari-hari diserahkan kepada
pihak kedua.
Demikianlah surat penyerahan tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Tanah Tumbuh, ………. 2022
Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama
dr. Nurhayati Dahlia N.S dr. Miftakhul Baiti

NIP: 198711062014122001 NIP: Kontrak Daerah
Diketahui
Tanah Tumbuh
dr.Yelli vavorini
NIP. 197410242007012009
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN

Lubuk Mengkuang
Dengan ini saya berjanji dengan sesungguhnya bahwa saya akan kembali melaksanakan tugas saya
sebagaimana mestinya setelah masa Cuti saya berakhir.
Demikianlah surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
Tanah Tumbuh, ……………. 2022
Diketahui
Kepala UPT Puskesmas Hormat Saya
Tanah Tumbuh
dr.Yelli vavorini dr. Miftakhul Baiti

NIP. 197410242007012009 NIP: Kontrak Daerah
DINAS KESEHATAN
Jl. Tengku Umar No. 14 Telp ( 0747 ) 21309 Fax 322623
MUARA BUNGO
SURAT PENYERAHAN TUGAS SEMENTARA

Lubuk Mengkuang
Disebut Sebagai : Pihak Pertama
Nama : dr. Nurhayati Dahlia N.S

NIP : 198711062014122001
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Tanah Tumbuh
Alamat :
Disebut Sebagai : Pihak Kedua
Demikianlah surat penyerahan tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan
Tanah Tumbuh, …………… 2022
Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama
dr. Nurhayati Dahlia N.S dr. Miftakhul Baiti

NIP: 198711062014122001 NIP: Kontrak Daerah
Diketahui Oleh :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bungo
dr.H. Safaruddin Matondang,MPH

NIP. 19670930 200212 1 001
DINAS KESEHATAN
Jl. Tengku Umar No. 14 Telp ( 0747 ) 21309 Fax 322623
MUARA BUNGO
SURAT PERJANJIAN

Lubuk Mengkuang
Dengan ini menyatakan bahwa saya berjanji akan kembali bertugas sebagaimana biasanya setelah
masa Cuti Bersalin selesai.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanah Tumbuh, …………. 2022
Yang membuat pernyataan
dr. Miftakhul Baiti

NIP: Kontrak Daerah

Cuti Bersalin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cuti Bersalin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

Tanah Tumbuh, ………. 2022

Nomor : 445/ /Pusk TT/2022 Kepada Yth,

Nama : dr. Miftakhul Baiti

Kepala UPT Puskesmas

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Rangkayo Hitam, RT 008, ds. Sekar TELP Hormat Saya,

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Kepala UPT Puskesmas

Kepala Dinas Kesehatan

dr.H. Safaruddin Matondang,MPH

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nama : dr. Miftakhul Baiti

Tanah Tumbuh, ……………. 2022

Tica Rahmaningsih, Amd.Keb

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Miftakhul Baiti

Nama : dr. Nurhayati Dahlia N.S

Tanah Tumbuh, ………. 2022

Yang Menerima Yang menyerahkan

dr. Nurhayati Dahlia N.S dr. Miftakhul Baiti

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Miftakhul Baiti

Tanah Tumbuh, ……………. 2022

dr.Yelli vavorini dr. Miftakhul Baiti

SURAT PENYERAHAN TUGAS SEMENTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Miftakhul Baiti

Nama : dr. Nurhayati Dahlia N.S

Tanah Tumbuh, …………… 2022

Yang Menerima Yang menyerahkan

dr. Nurhayati Dahlia N.S dr. Miftakhul Baiti

dr.H. Safaruddin Matondang,MPH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Miftakhul Baiti

Tanah Tumbuh, …………. 2022

Yang membuat pernyataan

dr. Miftakhul Baiti

Anda mungkin juga menyukai