PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tioq Tata Tunaq Telp. (0370) 6147758

Tanjung, 06 April 2022

05 Ramadhan 1443 H
Kepada :
Nomor : 440/ /04/DIKESKLU/II/2022 Yth.
Lampiran : 2 Lembar Kepala Seksi Farmasi Dinas
Kesehatan KLU
Perihal : Berita Acara Pengembalian Obat Di-
Kadaluwarsa Tempat

Pada hari Rabu, tanggal 06, bulan April, Tahun 2022, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haryani. S. Si

NIP : 197401121994012001

Jabatan : Ketua PSC 119

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan PSC 119 tentang adanya obat
yang sudah kadaluwarsa ,dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan / penelitian obat dan
perbekalan kesehatan diruangan PSC 119 untuk mengembalikan obat tersebut ke Gudang Farmasi
Kabupaten dengan daftar obat terlampir:

Demikian berita acara ini di buat menurut keadaan yang sebenarnya.

Tanjung , 06 April 2022

Yang Menerima Obat Yang Menyerahkan Obat

Pengelola Obat Gudang Farmasi Ketua PSC 119
Kabupaten Lombok Utara

Fitria Rachmawati ,S.Farm,,Apt ( Haryani. S. Si )

NIP. 199502182019022008
NIP. 197401121994012001
Daftar Nama Obat Kadaluwarsa:

No Nama obat Sediaan Expired Jumlah

1. Asam Mefenamat 500 mg tablet Maret 2022 19 Strip/190
tablet
2 Ramolit/ Oralit Sashet Maret 2022 25 Sashet

3. Amoxilin 500 mg Tablet Maret 2022 26 Strip/ 260

tablet
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tioq Tata Tunaq Telp. (0370) 6147758

Tanjung, 30 Juli 2022

31 Zulhijah 1443 H
Kepada :
Nomor : 440/ /04/DIKESKLU/VII/2022 Yth.
Lampiran : 2 Lembar Kepala Seksi Farmasi Dinas
Kesehatan KLU
Perihal : Berita Acara Pengembalian Obat Di-
Kadaluwarsa Tempat

Pada hari Sabtu, tanggal 30, bulan Juli, Tahun 2022, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dewa Made Krishna B

NIP : 197403142008031001

Jabatan : Koordinator PSC 119

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan PSC 119 tentang adanya obat
yang sudah kadaluwarsa ,dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan / penelitian obat dan
perbekalan kesehatan diruangan PSC 119 untuk mengembalikan obat tersebut ke Gudang Farmasi
Kabupaten dengan daftar obat terlampir:

Demikian berita acara ini di buat menurut keadaan yang sebenarnya.

Tanjung , 30 Juli 2022

Yang Menerima Obat Yang Menyerahkan Obat

Pengelola Obat Gudang Farmasi Koordinator PSC 119
Kabupaten Lombok Utara

(dr. Dewa Made Krishna B )

Fitria Rachmawati ,S.Farm,,Apt
NIP. 199502182019022008 NIP. 197403142008031001
Daftar Nama Obat Kadaluwarsa:

No Nama obat Sediaan Expired Jumlah

1. AMBROXOL HCL tablet 22 Juli 2022 8 Strip/ 80 tablet

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tioq Tata Tunaq Telp. (0370) 6147758

Tanjung, 05 September 2022

08 Sapar 1444 H
Kepada :
Nomor : 440/ /04/DIKESKLU/IX/2022 Yth.
Lampiran : 2 Lembar Kepala Seksi Farmasi Dinas
Kesehatan KLU
Perihal : Berita Acara Pengembalian Obat Di-
Kadaluwarsa Tempat

Pada hari Senin, tanggal 05, bulan September, Tahun 2022, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dewa Made Krishna B

NIP : 197403142008031001

Jabatan : Koordinator PSC 119

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan PSC 119 tentang adanya obat
yang sudah kadaluwarsa ,dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan / penelitian obat dan
perbekalan kesehatan diruangan PSC 119 untuk mengembalikan obat tersebut ke Gudang Farmasi
Kabupaten dengan daftar obat terlampir:

Demikian berita acara ini di buat menurut keadaan yang sebenarnya.

Tanjung , 05 September 2022

Yang Menerima Obat Yang Menyerahkan Obat

Pengelola Obat Gudang Farmasi Ketua PSC 119
Kabupaten Lombok Utara

Fitria Rachmawati ,S.Farm,,Apt (dr. Dewa Made Krishna B)

NIP. 199502182019022008
NIP. 197403142008031001
Daftar Nama Obat Kadaluwarsa:

No Nama obat Sediaan Expired Jumlah

1. Ciproflaxacin Tablet Juni 2022 7 Strip/ 70 tablet
2 Cotrimoxazole Tablet Juni 2022 9 Strip/ 90 tablet

3. Dexametason Ampul April 2022 8 Aampul

4. Diphen Ampul Agustus 2022 7 Ampul
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tioq Tata Tunaq Telp. (0370) 6147758

Tanjung, 06 September2022
10 Rabiul Awal 1444 H
Kepada :
Nomor : 440/ /04/DIKESKLU/X/2022 Yth.
Lampiran : 2 Lembar Kepala Seksi Farmasi Dinas
Kesehatan KLU
Perihal : Berita Acara Pengembalian Obat Di-
Kadaluwarsa Tempat

Pada hari Kamis, tanggal 06, bulan September, Tahun 2022, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haryani. S. Si

NIP : 197401121994012001

Jabatan : Ketua PSC 119

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan PSC 119 tentang adanya obat
yang sudah kadaluwarsa ,dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan / penelitian obat dan
perbekalan kesehatan diruangan PSC 119 untuk mengembalikan obat tersebut ke Gudang Farmasi
Kabupaten dengan daftar obat terlampir:

Demikian berita acara ini di buat menurut keadaan yang sebenarnya.

Tanjung , 06 September 2022

Yang Menerima Obat Yang Menyerahkan Obat

Pengelola Obat Gudang Farmasi Ketua PSC 119
Kabupaten Lombok Utara

Fitria Rachmawati ,S.Farm,,Apt ( Haryani. S. Si )

NIP. 199502182019022008
NIP. 197401121994012001
NO Nama Obat Sedian Expired Jumlah
1. Dexametason tab 0,5 mg Tablet May 2022 2 Strip/ 20 Tablet
2. Lidocaine Hcl Ampul Agustus 2022 2 Ampul
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tioq Tata Tunaq Telp. (0370) 6147758

Tanjung, 15 Maret 2023

23 Sha’ban 1444 H
Kepada :
Nomor : 440/ /04/DIKESKLU/III/2023 Yth.
Lampiran : 2 Lembar Kepala Seksi Farmasi Dinas
Kesehatan KLU
Perihal : Berita Acara Pengembalian Obat Di-
Kadaluwarsa/ Rapid Test Device Tempat

Pada hari Rabu, tanggal 15, bulan Maret, Tahun 2023, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dewa Made Krishna B

NIP : 197403142008031001

Jabatan : Koordinator PSC 119

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan PSC 119 tentang adanya obat
yang sudah kadaluwarsa ,dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan / penelitian obat dan
perbekalan kesehatan diruangan PSC 119 untuk mengembalikan obat tersebut ke Gudang Farmasi
Kabupaten dengan daftar obat terlampir:

Demikian berita acara ini di buat menurut keadaan yang sebenarnya.

Tanjung , 15 Maret 2023

Yang Menerima Obat Yang Menyerahkan Obat

Pengelola Obat Gudang Farmasi Koordinator PSC 119
Kabupaten Lombok Utara

(dr. Dewa Made Krishna B )

Fitria Rachmawati ,S.Farm,,Apt
 NIP. 199502182019022008 NIP. 197403142008031001

Daftar Nama Obat Kadaluwarsa:

No Nama obat Sediaan Expired Jumlah

1. / Rapid Test Device Stik Februari 2023 4 Box/ 101 biji