DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.

01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Lhokseumawe,17 Oktober 2022

Nomor : B / / X / 2022
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Permintaan Obat ARV Kepada

Yth. Ka. Bag. P2PL

Dinas Kesehatan Aceh
di-

Banda Aceh

1. Dasar :

a. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 21/

MENKES/SK/III/2013 tentang Penanggulangan HIV dan AIDS.

b. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Nomor :481/

PROGNAS.SK/IV/2019 tanggal 04 April 2019 tentang
Kebijakan Pelayanan HIV/AIDS di Rumah Sakit TK IV IM 07.01
Lhokseumawe.

2. Sehubungan dengan adanya kekosongan Obat ARV di Rumah

Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe, disampaikan kepada Kepala
Bagian P2PL Dinas Kesehatan agar berkenan menyediakan Obat
ARV untuk Poli VCT (adapun daftar kebutuhan Obat ARV
terlampir).

3. Demikian disampaikan untuk menjadi periksa dan bahan

penyelesaian selanjutnya.

Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Sudirman Suti, Sp.P

Tembusan : Mayor Ckm NRP 11050020241075
1. Dandenkesyah IM 04.01
2. Tuud Rumkit Tk IV IM 07.01
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

DAFTAR KEBUTUHAN OBAT TERLAMPIR

NO NAMA SATUAN BANYAKNYA

1 Nevirapine 200 mg (Neviral) 2400 Tablet 40 Kotak
2 Evafirenz 600 mg 2400 Tablet 40 Kotak
Tenofovir 300 mg + Lamivudine 300 mg +
3 3240 Tablet 108 Kotak
Evafirenz 600 mg (TELURA) /ATRIVIA)
Dolutegravir (50 mg) + Lamivudin (300 mg)
4 3240 Tablet 108 Kotak
+ tenofovir (300 mg) (ACRIPTEGA)

Lhokseumawe, 17 Oktober 2022

dr. Sudirman Suti, Sp.P

Mayor Ckm NRP 11050020241075