PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
Jl. S. Parman Nomor 25 A Kode Pos 63216 Tlp. (0351) 746827 Fax.
746827 Email : info@dinkes.ngawikab.go.id
Website : www.dinkes.ngawikab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

PENGADAAN LANSIA KIT
Nomor : / 40.1.17 /ALKES/404.102/2021

Mendasar dari Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pengadaan LANSIA Kit, Sumber Dana :
DIPA APBN Tahun Anggaran 2021, yang dilakukan oleh DIREKTORAT KESEHATAN
KELUARGA, KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA dengan hasil sesuai
ketentuan di dalam kontrak, maka pada hari ini Senin Tanggal Sebelas Bulan Oktober Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / NIP : EKO PRASETYO,AMD.ARO / 19710102 200012 2 002
Jabatan : Pengelola Pemanfaatan Barang Milik Daerah Kab.Ngawi
Dinas Kesehatan Kab.Ngawi
Alamat : Jl. S. Parman 25 A Telp. (0351) 746827 Ngawi
Disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama / NIP : dr. LIEM HONG BING/ 19710925 200604 2 012
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas PARON
Alamat :
Disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA

1. LANSIA KIT 1 Set Rp 4.246.495

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini di buat, dan dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengelola Pemanfaatan Barang Kepala UPT. Puskesmas
Milik Daerah Kab.Ngawi Paron

Eko Prasetyo,Amd.ARO Mengetahui dr.

NIP. 19790119 200312 1 007 Kepala Dinas Kesehatan NIP.19800426 200901 2 004
Kabupaten Ngawi

dr. Yudono,M.MKes.
Pembina Utama Muda
NIP.19650828 199910 1 001