SPT

PEMERINTAH KABUPATEN
INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Belilas Pematang Reba No. 14 Telp (0769) 341332, Fax (0769) 341334
RENGAT
SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : / 028/ UM / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.SUARDI,SE,M.SI,MM,MH
NIP : 19660506 199303 1 007
Pangakat /Gol.Ruang : Pembina TK.1
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Indragiri Hulu
Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : Yunida Utami Putri,SKM
NIP : 19770628 200701 2 005
Pangakat /Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.1 / II b
Jabatan : Pemegang Program Imunisasi
Dengan Uraian Tugas Sebagai Berikut :

1.Membuat perencanaan kegiatan Imunisasi
2.Melaksanakan analisis data Puskesmas
3.Melakukan perencanaan dan pelaporan program ke Puskesmas
4.Memberikan Penyuluhan Imunisasi
5.Membantu Merencanakan dan mensosialisasikan Program di Puskesmas
6.Membantu Kepala Puskesmas dalam membuat perencanaan kegiatan Imunisasi dan membuat
laporan kegiatan.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Rengat, 18 Juni 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
H. SUHARDI,SE.M.Si.MM.MH
NIP. 19660506 199303 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / PKM / V / 440 / 2014

Nama : dr. M. S O B R I
NIP : 19660601 199603 1 001
Pangakat /Gol.Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sipayung

Nama : HARTATIK.AMAK
NIP : 19771004 200312 2 005
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Petugas Laboratorium
Dalam Rangka : Peningkatan Penguatan Diagnosis Laboratorium
Hari/Tanggal : Minggu/ 21-25 Mei 2017
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Dikeluarkan di : Rengat
Pada Tanggal : 19 Mei 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT
SURAT PENUGASAN
Nomor : 141 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004
Pangakat /Gol.Ruang : PENATA TK I / IIId
Dengan ini menugaskan :

Nama : VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb
NIP : 19770406 200701 2 010
Pangakat /Gol.Ruang : PENGATUR MUDA TK I / IIb
Sebagai Pengelola Program ISPA di UPT Puskesmas Sipayung
Demikianlah Surat Penugaasan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dapat dipergunakan

Rengat, 22 Maret 2012

Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004
RENGAT
SURAT PENUGASAN
NO. /PKM / IV /2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Pangakat /Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas Sipayung

Nama : DIAN ANJANI PRANANDA
Jabatan : Petugas GIZI Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Mengikuti Riset Survei Konsumsi Makan Individu ( SKMI)
Demikianlah Surat Izin ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya
dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pada Tanggal : 10 April 2014

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / 2013

NIP : 19660601 199603 1 001
Pangakat /Gol.Ruang : Pembina/ IV.a

Nama : dr. RIZAWATI,MSi
NIP : 19710709 200501 1 004
Pangkat / Gol : Pembina/ IV a
Jabatan : Dokter Gigi UPT Puskesmas Sipayung
Maksud Perjalanan : Pelatihan Angka Kredit Jabatan Fungsional Bagi Tim Penilai Angka
Kredit Jabatan Fungsional
Tempat : Aula RSUD Indrasari Rengat
Hari : Selasa s/d Rabu
Tanggal : 10 Desember 2013 s/d 11 Desember 2013
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik- baiknya.
Rengat, 09 Desember 2013

a.n. Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Plt. Kasubag Tata Usaha
M. ZUHDI, SKM
NIP. 19870319 200604 1 002
RENGAT

NO. 123 / PKM / 440 / II / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : HJ. EFA DALILA, Amd.Keb
NIP : 19690706 198910 2 002
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan : Bidan Koordinator UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pelatihan Clinical Instruktur (CI)

Tempat : Kampus Akbid Indragiri
Tanggal : 27 Februari 2014
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik- baiknya.
Pada Tanggal : 24 Februari 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1
RENGAT

NO. / PKM / 440 / IV / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP : 19870319 200604 1 002
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Plt. Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas Sipayung
Nama : ANY UTAMI, Amd.Keb

NRPTT : 04.4.3500510
Jabatan : Bidan Desa UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pertemuan Pokjanal Model Desa Siaga Aktif Tingkat Kabupaten
Tempat : Aula Gerbang Sari Pematang Reba
Tanggal : 29 April 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / X / 2013

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : dr RENNY HANDAYANI
Jabatan : dr Umum UPT Puskesmas Sipayung
Nama : AGUS SALIM.A.Md.Kep

NIP : 19760817 199703 1 004
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Sipayung
Nama : FITRIYANTO, Amd.Kep

Dalam Rangka : Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tk. IV

Angkatan XV Tahun 2013
Tempat : Badan Kepegawaian dan Diklat Daerah Kabupaten Indragiri Hulu
Tanggal : 30 Oktober 2013
Pada Tanggal : 29 Oktober 2013

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 811 / PKM / 440 / X / 2013

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : YULIANTI,Amd. Keb
NRPTT : 04.4.048.3011
Dalam Rangka : Pertemuan Sosialisasi Surveilans Kesehatan Anak dan Penggunaan

Kohort Balita
Tempat : Gedung Sejuta Sungkai

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / IV / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : SHINTA OCTAVIA,AMK
NIP : 19740417 200012 2 003
Dalam Rangka : Pertemuan Sosialisasi Surveilence
Tanggal : 21 Maret 2014
Pada Tanggal : 21 Maret 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / 2012
Kepala Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dengan ini Menugaskan Kepada
nama-nama yang tertera di bawah ini untuk melakukan Sidak di Poskesdes :
N PANGKAT /
NAMA NIP JABATAN
O GOLONGAN
1. Yamuharudin,SKM 19770105 199602 1 001 PEN.MUDA III/a Ka. Tata Usaha
2. Hj.Efa Dalila, Amd.Keb 19690706 198910 2 002 PEN.MUDA TK I/III b Bidan Koordinator
3. Widna Andriani. R, AMK 19780927 200604 2 016 PENG TK I/II d Perawat Pelaksana
4. Asmira, Amd.Keb 19791216 200501 2 014 PENGATUR /II c Bidan Pelaksana
5. Helvera Yusanti, Amd.Keb 19771015 200801 2 013 PENG MUDA/II a Bidan Pelaksana
6. Agus Salim, AMK 19760817 199703 1 004 PEN MUDA /III a Perawat Pelaksana
7. Mahdalena, AMKG 19730512 200012 2 002 PENG TK I/II d Pelaksana Gizi
Demikianlah Surat Perintah tugas ini diberikan untuk dapat diikuti dengan sebaik- baiknya.

Kecamatan Rengat
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004
RENGAT
SURAT KETERANGAN
Nomor : 163 / PKM /440/ 2012

Nama : ROHANA
NIP : 19810806 200604 2 019
Pangakat /Gol.Ruang : PENGATUR MUDA TK I / IIb
Jabatan : Penanggung Jawab Poli Umum UPT Puskesmas Sipayung
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Koko Bastian
Umur : 21 tahun
Alamat : Rawa Bangun
Pada hari Kamis tanggal 29 Maret 2012, yang bersangkutan benar telah berobat di UPT
Puskesmas Sipayung.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

An. Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Penanggung Jawab Poli Umum
ROHANA
Nip. 19810806 200604 2 019
RENGAT
SURAT TUGAS
Nomor : 195/ PKM /440/ 2012
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada:

Nama : WIDNA ANDRIANI RAJALI, AMK
NIP : 19780927 200604 2 016
Pangakat /Gol.Ruang : PENGATUR TK I / IId
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sipayung
Maksud pelaksanaan tugas : Sosialisasi Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun 2012
Tempat tujuan : Rengat
Lamanya :
Tanggal Perjalanan :
Pembiayaan perjalanan :
Dibebankan pada : DIPA TP BOK Tahun 2012
Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat,untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kecamatan Rengat
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004
RENGAT

NO. /IV / PKM / 440 / 2014
Kepala Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dengan ini
Menugaskan Kepada :
Nama : dr.M.SOBRI
Nip : 19660601 199603 1 001
Pangkat / Gol : Pembina/IVa
Tempat Tugas : Puskesmas Sipayung
Maksud : Rapat Evaluasi Triwulan I
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT
Nomor : 1230 / PKM /440/ 2012

NIP : 19660601 199603 1 001
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d

Nama : DELLA YUNITA,Amd.Keb
NR PTT : 04.4.048.2961
Pangakat /Gol.Ruang : -
Jabatan : Bidan Desa Pasar Kota
Untuk melaksanakan : Pendistribusian kartu Jamkesda

Tempat : di desa wilayah kerja Puskesmas Sipayung
Waktu Pelaksanaan :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Rengat,
Dr. M. S O B R I
NIP.19660601 199603 1 001
BIODATA PESERTA
1. NAMA : WIDNA ANDRIANI RAJALI,AMK
2. NIP : 19780927 200604 2 016
3. PANGKAT / GOLONGAN : PENGATUR TK.I / IId
4. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
5. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : RENGAT / 27 SEPTEMBER 1978
6. JABATAN : STAF UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
7. ALAMAT RUMAH : JL.HANGLEKIR NO.110 RENGAT
8. ALAMAT KANTOR : JL.HANGTUAH NO.02 RENGAT
RENGAT, 16 MEI 2012
WIDNA ANDRIANI RAJALI,AMK

NIP. 19780927 200604 2 016
RENGAT

Nomor : 241 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004
Pangakat /Gol.Ruang : Penata TK I / IIId

Nama : SANNY ROSSANNA NABABAN,Amd.Keb
NIP : 19781203 200501 2 012
Pangakat /Gol.Ruang : Pengatur / IIc
Untuk melaksanakan : Pertemuan Pembentukan Model

Desa Siaga Aktif Tahun 2012
Waktu Pelaksanaan : 16 Mei 2012
Rengat, 15 Mei 2012

a.n Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Ka.Sub.Bag. Tata Usaha
YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001

RENGAT

Nomor : 542 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

Nama : AGUS SALIM,AMK
NIP : 19760817 199703 1 004
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Penanggung Jawab Logistik
Untuk melaksanakan : Pertermuan Penataan Inventaris Barang
Waktu Pelaksanaan :

Rengat,
Kecamatan Rengat
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor : 543 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

Nama : YAMUHARUDDIN, SKM
NIP : 19770105 199602 1 001
Jabatan : Ka.Sub.Bag.Tata Usaha
Untuk melaksanakan : Pertemuan Penataan Inventaris Barang
Waktu Pelaksanaan :
Rengat,
Kecamatan Rengat
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor : 258 / PKM /440/ 2012
Dasar : Rencana Kerja Anggaran Satuan Perangkat Daerah Kegiatan

1.02.1.02.01.16.09. Peningkatan Kesehatan MAsyarakat
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : R.DIANEKARINI, Amd. Farm

NIP : 19820912 200904 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Penanggung Jawab Program BATRA
Untuk Melaksanakan : Pertemuan Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Tradisional,

Alternatif, dan Komplementer (Tradkom) Tingkat
Kabupaten
Tanggal : 30 Mei 2012

Di : Rengat
Demikian Surat Perintah ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya dan
penuh rasa tanggung jawab.
Ditetapkan :
Pada tanggal :29 Mei 2012
KEPALA UPT PUSKESMAS
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004
BIODATA PESERTA
PERTEMUAN SOSIALISASI PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL,
ALTERNATIF, DAN KOMPLEMENTER (TRADKOM)
RENGAT, 30 MEI 2012
1. NAMA /NIP : R.DIANEKARINI/19820912 200904 2 003
2.TEMPAT/TANGGAL LAHIR : RENGAT 12 SEPTEMBER 1982
3. PANGKAT / GOLONGAN : PENGATUR / IIc
4. JABATAN : PENANGGUNG JAWAB PROGRAM BATRA
5. INSTANSI : UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
6. ALAMAT INSTANSI : JL.HANGTUAH NO.02 RENGAT
7. NO TELEPON : 0769-21005
8. ALAMAT RUMAH : JL.AZKI ARIS NO.27 RENGAT
9. NO TELEPON /HP : 0813-71708001
10. EMAIL : ladyking.dian@gmail .com
RENGAT, 29 MEI 2012
R.DIANEKARINI.Amd.Farm
NIP. 19820912 200904 2 003
RENGAT

Nomor : 543 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

Nama : YAMUHARUDDIN, SKM
NIP : 19770105 199602 1 001
Untuk melaksanakan : Pertemuan Penataan Inventaris Barang
Waktu Pelaksanaan :

Rengat,
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Lurah/Kepala Desa Kecamatan Rengat
(______________________) Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor : 269 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

Nama : ROHANA,AMK
NIP : 19810806 200604 2 019
Pangakat /Gol.Ruang : Pengatur Muda TK.I / IIb
Jabatan : Penanggung Jawab Program P2M (rabies)
Untuk melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. Zahara
Waktu Pelaksanaan : 13 Februari 2012

Rengat, 13 Februari 2012
(______________________) Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor : 270 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

Nama : ROHANA,AMK
NIP : 19810806 200604 2 019
Pangakat /Gol.Ruang : Pengatur Muda TK.I / IIb
Untuk melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. Amzah


(______________________) Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor : 283 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

Nama : SHINTA OCTAVIA, AMK
NIP : 19740417 200012 2 003
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda TK.I / IIIa
Jabatan : Penanggung Jawab Program P2M
Untuk melaksanakan : Pelacakan Kasus DBD an. Soehendra Jaya
Waktu Pelaksanaan : 31 Januari 2012

Rengat, 31 Januari 2012

(______________________) Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor : 284 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

NIP : 19740417 200012 2 003
Untuk melaksanakan : Pelacakan Kasus DBD an. Zaki

Waktu Pelaksanaan : 05 Januari 2012

(______________________) Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor : 285 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

NIP : 19740417 200012 2 003
Untuk melaksanakan : Pelacakan Kasus DBD an. Rangga

(______________________) Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor : 327 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004
NIP : 19740417 200012 2 003
Untuk melaksanakan : Pelacakan Kasus DBD an. Kelvin
Waktu Pelaksanaan : 08 Maret 2012

(______________________) Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor : 287 / PKM /440/ 2012
Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

NIP : 19740417 200012 2 003
Untuk melaksanakan : Pelacakan Kasus DBD an. Welbet
Waktu Pelaksanaan : 18 Maret 2012

(______________________) Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor : 319 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

Nama : Hj.EFA DALILA, Amd.Keb
NIP : 19690706 198910 2 002
Pangakat /Gol.Ruang : PENATA / IIIc
Untuk melaksanakan : Pertemuan Koordinasi Program Kesehatan Ibu dan Anak
Waktu Pelaksanaan : 18 s/d 20 Juni 2012

Kecamatan Rengat
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor : 320 / PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

Nama : HESTY WIDIYASTUSTI, Amd.Keb
NIP : 19851219 201001 2 022
Untuk melaksanakan : Pertemuan Koordinasi Program Kesehatan Ibu dan Anak

Kecamatan Rengat
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor : 321 / PKM /440/ 2012
Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

Nama : DEBY MEILINDA, Amd.Keb
NIP : 19800514 200003 2 001
Pangakat /Gol.Ruang : Pengatur TK.I / IId
Untuk melaksanakan : Pelatihan KIP/Konseling ABPK Bagi Bidan

Kecamatan Rengat
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004

RENGAT

NO. / PKM / 440 / 2012
Kepala UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dengan ini
menugaskan Kepada :
Nama : dr.SUTRIONO
Nip : 19760522 200501 1 004
Pangkat / Gol : Penata TK.I / IIId
Satuan Kerja : UPT Puskesmas Sipayung
Maksud Perjalanan Dinas : VILLAGE CLTS ACTIVITIES ( II )
Tanggal : 06 Juni 2012
Tempat Tujuan : Desa Rawa Bangun
Demikianlah Surat Perintah tugas ini dikeluarkan untuk dimaklumi dan dipergunakan
Pada Tanggal : 06 Juni 2012

KECAMATAN RENGAT
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004
Tiba di :
Pada Tanggal :
KEPALA DESA RAWA BANGUN
( )

RENGAT

NO. / PKM / 440 / 2012
menugaskan Kepada :
Nama : SANTI SARDI,AMKL

Nip : 19770114 200012 2 002
Pangkat / Gol : Pengatur TK.I / IId
Jabatan : Pelaksana Sanitasi
Maksud Perjalanan Dinas : VILLAGE CLTS ACTIVITIES ( II )

KECAMATAN RENGAT
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004
Tiba di :
Pada Tanggal :
( )

RENGAT
NO. / PKM / 440 / 2012
menugaskan Kepada :
Nama : WIDNA ANDRIANI RAJALI,AMK

Nip : 19780927 200604 2 016
Jabatan : Perawat Pelaksana
Maksud Perjalanan Dinas : Surveilens kualitas Air dan Penyehatan Lingkungan

KECAMATAN RENGAT
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004
Tiba di :
Pada Tanggal :
( )

RENGAT

NO.1161 / PKM / 440 / 2012
menugaskan Kepada :

Nip : 19740417 200012 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : STAF UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Untuk melaksanakan : SOSIALISASI KUSTA
Tanggal : 14 Desember 2012
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 14 Desember 2012

KECAMATAN RENGAT
dr.M.SOBRI
Nip.19660601 199603 1 001

RENGAT
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : WIDNA ANDRIANI RAJALI,AMK

Nip : 19780927 200604 2 016
Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas sebagai berikut :
a. Tujuan :
1.
2.
b. Tempat :
c. Masalah yang ditemui :
1.
2.
3.
4.
5.
d. Upaya/Saran yg diberikan :
1.
2.
3.
4.
Mengetahui
Pejabat/Petugas yang dikunjungi Petugas yang melaporkan
(______________________) ( ____________________ )
RENGAT

Nomor : 535/ PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

Nama : NURWINDA RIANI, Amd.Keb
NIP : 19840509 201001 2 021
Untuk melaksanakan : Pelatihan Teknis Fungsional Bidan

Waktu Pelaksanaan : 02 s/d 06 Juli 2012
Tempat Pelaksanaan : Wisma Happy P.Reba

Kecamatan Rengat
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004
BIODATA PESERTA
PELATIHAN FUNGSIONAL BIDAN TAHUN 2012
Nama : Nurwinda Riani, Amd.Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Dumai / 09 Mei 1984
Alamat : Jl.Kuantan Timur Gg.Atan Nur
Instansi/Tempat Kerja : Puskesmas Sipayung
No.Telpon/Hp : 0813-78623010
RENGAT

Nomor : 536/ PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

NIP : 19851219 201001 2 022


Kecamatan Rengat
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004
BIODATA PESERTA
Tempat/Tgl.Lahir : Rengat / 19 Desember 1984
Alamat : Jl.Azki Aris No.016
No.Telpon/Hp : 0852-65313374
RENGAT

Nomor :537/ PKM /440/ 2012

Nama : Dr. SUTRIONO
NIP : 19760522 200501 1 004

Nama : YENI GUSNITA, Amd.Keb
NIP : 19850814 201001 2 039


Kecamatan Rengat
Dr.SUTRIONO
Nip.19760522 200501 1 004
BIODATA PESERTA
Nama : YENI GUSNITA, Amd.Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Padang Merbau (Kampar) / 14 Agustus 1985
Alamat : Jl.Hang Lekir Gg.Imam Bonjol
No.Telpon/Hp : 0852-71640001
RENGAT

Nomor : / PKM /440/ 2012
1. Pejabat yang memberikan Perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
2. Nama Pegawai yang diperintah : FITRIYANTO
3. Tugas yang harus dilaksanakan : RUJUKAN AMBULANCE
PENULUHAN
4. Tempat / Tujuan : RSUD INDRASARI
PULAU GAJAH
5. Waktu Pelaksanaan :
Dikeluarkan di : RENGAT
Pada Tanggal :
DIKETAHUI OLEH KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

RSUD INDRASARI KECAMATAN RENGAT
( ) dr. SUTRIONO
NIP : NIP. 19760522 200501 1 004

RENGAT

Nomor :537/ PKM /440/ 2012
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Propinsi Riau. Seksi Gizi dan Kesga perihal Pertemuan
Rieview Pencapaian MDGs dalam Peningkatan Kesehatan Ibu dan Universal Askes
Kesehatan Reproduksi Tingkat Propinsi Riau Tahun 2012 Nomor : 444 / Promkes dan
Kesga / VII / 2012 Dengan ini ; Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. N a m a : YAMUHARUDIN,SKM
NIP : 19770105 199602 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
2. N a m a : dr.RENNY HANDAYANI
NIP :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Dokter Umum
Untuk : Mengikuti Pertemuan Rieview Pencapaian MDGs dalam peningkatan Kesehatan Ibu
dan Universal Askes Tingkat Propinsi Riau Tahun 2012 selama 3 ( tiga ) hari dari
tanggal 8 s/d 10 Juli 2012 di Hotel Ibis Pekanbaru
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada DIPA APBN Propinsi Riau Tahun 2012
( 2082.022 ) SDM yang ditingkatkan Kapasitas Teknis dan atau
Manajemen
Pada Tanggal : 2 Juli 2012

YAMUHARUDIN,SKM
Nip.19770105 199602 1 001

RENGAT

Nomor : 559/ PKM /440/ 2012

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata TK.I / IIId

Nama : DEWI SUSANTI, Amd.Keb
NIP : 19730516 199201 2 001
Pangakat /Gol.Ruang : Penata/ IIIc
Dalam Rangka : Melakukan Pelatihan Tenaga Kesehatan Tentang Manajemen Asfiksia

Tahun Anggaran 2012
Tempat : Wisma Olly Jl. Jend Sudirman Air Molek Inhu
Tanggal : 11 s/d 13 Juli 2012
Dikeluarkan di :Rengat,
Pada Tanggal : Juli 2012
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 834 / PKM /440/ 2012
Nama : dr. M.SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama :1. DEWI SUSANTI, Amd.Keb

2.DELLA YUNITA, Amd.Keb
3.WINDA HAYATI, Amd.Keb
4.MAIRINA, Amd.Keb
5. R.ERIANI, Amd.Keb
6.SANNY ROSANNA, Amd.Keb
7.YENI GUSNITA, Amd.Keb
8.RISWANTO
9.DESY SARIANTI, Amd.Kep
10.GUSTIANDA
Dalam Rangka : Pelaksana Upacara Di Kantor Camat Hari Senin 24 September

2012
Tempat : Di Kantor Camat Rengat
Tanggal : 24 September 2012
Pada Tanggal : 22 September 2012
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 563/ PKM /440/ 2012

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19770406 200701 2 010
Pangakat /Gol.Ruang : Pengatur Muda TK I
Dalam Rangka : Melakukan Pelatihan Peningkatan Kapasitas Petugas dalam Konseling

Menyusui
Tempat : Wisma Happy Jl. Raya Pematang Reba-Belilas Rengat
Tanggal : 14 s/d 19 Juli 2012
Dikeluarkan di : Rengat,
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 696 / PKM / 440 / 2012

Nama : dr.M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : 1. Desy Putri Meilati, Amd.Keb
2. Lena Rosdiana, Amd.Keb
3. Diah Mardani, Amd.Keb
4. Dessy Rahayu, Amd.Keb
5. syarifah harlina, Amd. Keb
Untuk melaksanakan : Menghadiri Acara Jargon
Waktu Pelaksanaan : 16 Agustus 2012
Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai
Kostum : Putih putih (dinas)
Tempat Pelaksanaan : Kantor Camat Kuala Cenaku
Rengat, 15 Agustus 2012

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 691 / PKM /440/ 2012

Nama : YAMUHARUDIN, SKM
NIP : 19770105 199602 1 001
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda III / a

Nama : DESI PUTRI MAILATI, Amd.Keb
NIP/NRPTT : 04.4.047.10083
Jabatan : Bidan Desa Rawa Bangun
Untuk melaksanakan : Pertemuan On The Job Training (OJT) Bidan Desa
Tempat : Aula Dinas kesehatan Kab. INHU
Waktu Pelaksanaan : 3 September s/d 7 September 2012

YAMUHARUDIN,SKM
NIP.19770105 199602 1 001

RENGAT

Nomor : 698 / PKM /440/ 2012

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Pangakat /Gol.Ruang : Penata TK I / III d

Nama : MALTARIDA HARAHAP, Amd.Keb
NIP/NRPTT :-
Jabatan : Bidan Desa Sekip Hilir


dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 697 / PKM /440/ 2012

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : R. ERIANI, Amd.Keb
NIP/NRPTT : 19800830 200012 2 001
Jabatan : Bidan Desa Sungai Raya


dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 701 / PKM /440/ 2012

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NIP/NRPTT : 19730516 199201 2 001
Pangakat /Gol.Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Bendahara Jamkesda
Untuk melaksanakan : Pertemuan Bendahara Jaminan Kesehatan

Tempat : Ruangan Promkes Dinas Kesehatan kab. INHU
Waktu Pelaksanaan : 03 September 2012
Pukul : 09.00 10.00 WIB

dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 703 / PKM /440/ 2012

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NIP/NRPTT : 19770406 200701 2 010
Jabatan : Bendahara Jampersal

Pukul : 11.00 12.00 WIB

dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 702 / PKM /440/ 2012

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ASMIRA, Amd.Keb
NIP/NRPTT : 19791216 200501 2 012
Jabatan : Bendahara Jamkesmas

Pukul : 10.00 11.00 WIB

dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 701 / PKM /440/ 2012

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
NIP/NRPTT : 19730516 199201 2 001


dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 810 / PKM / 440 / 2012
Yang Bertanda Tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Sipayung Menugaskan Kepada :
Kepada : 1. Nama : HARTATIK, AMAK

Pangkat / Gol : Penata / III a
NIP : 19771004 200312 2 005
Jabatan : Tenaga Laboratorium
2. Nama : SHINTA OCTAVIA,AMK

NIP : 19740417 20012 2 003
Jabatan : Perawat
3. Nama : FITRI YANTI, AMK

NIP : 19761018 200406 2 011
Jabatan : Perawat
Untuk : Sosialisasi Petugas Poli Umum, Laboraturium dan Pemegang Program PTM Puskesmas
Pada Tanggal :

a/n. Ka.Sub. Bag. TATA USAHA
YAMUHARUDIN,SKM
NIP.19770105 199602 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 /2012
Kepala UPT Puskesmas Sipayung dr. M. SOBRI dengan ini menugaskan :

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat / golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Maksud Perjalan : Pertemuan Koordinasi dan Sosialisasi Intensifikasi Imunisasi Rutin ( IRI
) Tingkat Kabupaten.
Tanggal : 30 November 2012
Tempat : Wisma Five Boys Cendana Pematang Reba
Demikianlah Surat perintah ini dikeluarkan untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaiman mestinya.
Pada Tanggal : 26 November 2012

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 872 / PKM/ III /2013

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Memberi Tugas Dinas kepada :

Nama : SANNY ROSANNA NABABAN,Amd.Keb
NIP : 19781203 200501 2 012
Pangkat / golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Sipayung
Dalam rangka : Pertemuan Petugas Penanggung Jawab Program PROMKES
Hari / Tanggal : Senin, 25 Maret 2013
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu
Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat di laksanakan dengan sebaik baiknya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor :822 / PKM / 440 /2012
Kepala UPT Puskesmas Sipayung dengan ini menugaskan :
Nama : SANTY RIKA MARBUN, SKM

NIP : 19820624 200501 2 006
Pangkat / golongan : Penata Muda / III a
Maksud Perjalan : Advocacy workshop at District Level for Marketing Approach
Tanggal : 11 s/d 13 Oktober 2012

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
Nomor : / PKM / 440 /2012
Nama : ASRINA NASUTION, Amd. Keb

NIP/NRPT : 04.4.048.2962
Pangkat / golongan :-
Jabatan : Bidan Desa Sungai Beringin
Maksud Perjalan : Pelatihan Vaksinator ( Bidan Desa )
Tanggal : 29 November s/d 01 Desember 2012

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
Nomor : / PKM / 440 /2012
Nama : ANY UTAMI, Amd. Keb

NIP/NRPT : 04.4.34500510
Pangkat / golongan :-
Jabatan : Bidan Desa Sekip Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 /2012
Nama : HJ. EFA DALILA, Amd. Kep

NIP/NRPT : 19690706 198910 2 002
Pangkat / golongan :PENATA / III c

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor :1161/ PKM / 440 /2012
Nama : AGUS SALIM, Amd. Kep

NIP : 19760817 199703 1 004
Jabatan : Penanggung Jawab Inventaris
Maksud Perjalan : Sosialisasi Inventaris ( Aset )
Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 /2013
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat / golongan : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Maksud Perjalan :. Monitoring Evaluasi Triwulan III
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 /2012

NIP : 19770105 199602 1 001
Jabatan : Ka. Sub. Bag Tata Usaha
Maksud Perjalan :. Sosialisasi Inventaris ( Aset )
Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 /2012
Nama : SYAWIYAH
NIP : 19810203 200801 2 013
Pangkat / golongan : STAF P
Jabatan : Ka. Sub. Bag Tata Usaha
Maksud Perjalan :.
Tanggal : 05 s/d 07 Desember 2012
Tempat : HOTEL AZIZAH PEKANBARU

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : 1109/ PKM /440/ 2012

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat /Golongan : Penata TK I / III d
NO NAMA NIP/NrPTT Pangkat/Golongan.
1. R.ERIANI,Amd.Keb 198008230 200012 2 001 II c

2. YULIANTI,Amd.Keb 04.4.048.3011 -
3. MALTARIDA HARAHAP,Amd.Keb 04.05.058 -
4. ANY UTAMI,Amd.Keb 04.05.053 -
5. ASRINA NASUTION,Amd.Keb 04.4.048.2962 -
6. DESSY PUTRI MAILATI,Amd.Keb 04.4.047.100083 -
Dengan tujuan : Untuk penguatan Imunisasi Rutin melalui DOFU (Lokasi & jadwal
Terlampir)
Jadwal Sweeping : 20 November 2012 s/d 24 Desember 2012

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT TUGAS
Nomor :048 / SPT/ X /2012

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : ASRINA NASUTION,Amd.Keb
NIP : -
Pangkat / golongan :
Jabatan : Bidan Desa
Dalam rangka : Pendistribusian Kartu JAMKESDA
Hari / Tanggal :
Tempat : Desa Sungai Beringin
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT TUGAS
Nomor : 049 / SPT/ X /2012

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : YULIANTI,Amd.Keb
NIP : -
Hari / Tanggal :
Tempat : Desa Pasir Kemilu
Pada Tanggal :
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT TUGAS
Nomor :050 / SPT/ X /2012

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : MALTARIDA HARAHAP,Amd.Keb
NIP : -
Hari / Tanggal :
Tempat : Desa Sekip Hilir
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT TUGAS
Nomor :051 / SPT/ X /2012

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : R. ERIANI,Amd.Keb
NIP : -
Hari / Tanggal :
Tempat : Desa Sungai Raya
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT TUGAS
Nomor : 052 / SPT/ X /2012

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : DESI PUTRI MAILATI,Amd.Keb
NIP : -
Hari / Tanggal :
Tempat : Desa Rawa Bangun
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT TUGAS
Nomor : 053 / SPT/ X /2012

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : ANY UTAMI,Amd.Keb
NIP : -
Hari / Tanggal :
Tempat : Desa Sekip Hulu
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT TUGAS
Nomor : 054 / SPT/ X /2012

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : WINDA HAYATI,Amd.Keb
NIP : -
Hari / Tanggal :
Tempat : Desa Pulau Gajah
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 189/ PKM /440/ 2013
Kepala Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu dengan ini Menugaskan
Kepada :
Nama : HARTATIK,AM.AK
NIP : 19771004 200312 2 005
Pangakat /Gol : Penata Muda / IIIa
Tanggal : 09 s/d 10 April 2013
Tempat : Wisma Happy Pematang Reba
Acara : MONEV TB Kabupaten
Dengan Surat Perintah tugas ini diberikan untuk dapat diikuti dengan sebaik-baiknya.
Rengat, 08 April 2013

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 195 / SPT/ IV /2013

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002
Pangkat / golongan : Pengatur Muda TK. I / IIb
Dalam rangka : Pertemuan Peningkatan Pemahaman Sistem Informasi
Hari / Tanggal : Sabtu,13 April 2013
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 198/ PKM /440/ 2013

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : DEBY MEILINDA, Amd.Keb
NIP : 19800514 200003 2 001
Dalam Rangka : Pelatihan Manajemen Terpadu Imunisasi dan KIA

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 199/ PKM /440/ 2013

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : AGUS SALIM,A.Md.Kep
NIP : 19760817 199703 1 004
Dalam Rangka : Pelatihan Manajemen Terpadu Imunisasi dan KIA

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 200 / PKM /440/ 2013

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : AGUS SALIM, A.Md. Kep

NIP : 19760817 199703 1 004
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Dalam Rangka :
Tempat :
Tanggal :
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 834 / PKM /440/ 2012
Nama : dr. M.SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama :
Dalam Rangka : Pelaksana Upacara Di Kantor Camat Hari Senin 24 September

2012
Tempat : Di Kantor Camat Rengat
Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 215 / PKM /440/ 2013
Nip : 19770105 199602 1 001
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda TK I / III b

Nama : WIDNA ANDRIANI RAJALI, AMK
Nip : 19780927 200604 2 012
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Untuk melaksanakan : Pertemuan Pemutahiran Data

Tempat : Aula Dinas kesehatan Kab. Indragiri Hulu
Hari / tanggal : Rabu, 24 April 2013
Jam : 09.00 Wib

Ka.Sub. Bag. Tata Usaha
YAMUHARUDIN,SKM
NIP.19770105 199602 1 001

RENGAT
Nomor : 213 / PKM /440/ 2013

NIP : 19770105 199602 1 001
Pangkat/ Gol.Ruang : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Sipayung

Nama : TETY ELVA SUSANTI, AMK
NIP : 19810326 200312 2 002
Pangkat/ Gol.Ruang : Penata Muda/ III a
Untuk melaksanakan : Sosialisasi Perkesmas

Hari/ Tanggal : Kamis, 25 April 2013
Jam : 08.30 Wib

Kasubbag Tata Usaha
YAMUHARUDIN, SKM
NIP. 19770105 199602 1 001

RENGAT
Nomor : 216 / PKM /440/ 2013

Nip : 19770105 199602 1 001

Nama : MUHAMMAD ZUHDI
Nip : 19870319 200604 1 002
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda TK I / II b
Untuk melaksanakan : Sosialisasi Menejemen dan Administrasi Keuanga

Program Pelayanan Penduduk Miskin
Jam : 08.00 Wib

YAMUHARUDIN,SKM
NIP.19770105 199602 1 001

RENGAT

Nomor : 217 / PKM /440/ 2013

Nip : 19770105 199602 1 001
Untuk melaksanakan : Sosialisasi Menejemen dan Administrasi Keuangan

Program Pelayanan Penduduk Miskin
Jam : 08.00 Wib

YAMUHARUDIN,SKM
NIP.19770105 199602 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM /440/IX/ 2013

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IVa

Nama : MARYUSA
NIP : 19790808 200904 1 002
Pangakat /Gol.Ruang : Pengatur Muda / IIa
Jabatan : Staf Satpol PP Penjagaan UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Sunat Massal UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat

Tempat : Lapangan Hijau dan UPT Puskesmas Sipayung
Tanggal : 29 April 2013 s/d 2 Mei 2013

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Nomor : 226 / PKM /440/ 2013
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat Lengkap :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya tentang prosedur rujukan maka dengan ini saya
setuju untuk dilakukan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : 235 / PKM / V / 440 / 2013

Nama : dr.M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : 1. dr. M. Sobri 11. Veralia K , Amd. Keb 21. Gustianda
2. dr. Renny Handayani 12. Asmira,Amd.Keb 22. Heru Gunawan,Si.Apt
3. dr. Dessy Rusdy 13. Mairina, Amd. Kep 23. Fitri Yanto,Amd.Kep
4. dr. Febri Riyandra 14. Marli Yani, AMK
5. Wiwin Hardianto, SKM 15.Romi Jumihardi, AMK
6. Agus Salim, Amd. Kep 16. Riswanto, AMK
7. YANA, AMK 17. Nila Kusuma, AMK
8. Rohana, Amd. Kep 18. Dessy Sarianti,AMK
9. Ilham, AMK 19. Mahdalena, AMG
10. Herriyadi,amd. Keb 20. Nina Nurhasanah

Untuk melaksanakan : Kegiatan Sunatan Massal
Waktu Pelaksanaan : 29 April s.d 02 Mei 2013
Tempat Pelaksanaan : Lapangan Hijau dan UPT Puskemas Sipayung
Rengat, 01 Mei 2013

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 269 / PKM / V / 440 / 2013

Nama : dr.M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NRPT : 04.4.3500510
Nama : DELLA YUNITA, Amd.Keb

NRPT : 04.4.048.2961
Jabatan : Bidan Desa Pasar Kota
Untuk melaksanakan : Pelatihan On The Job Training (OJT)

Waktu Pelaksanaan : 20 s.d 24 Mei 2013
Tempat Pelaksanaan : Irma Bunda Pematang Reba
Rengat, 20 Mei 2013

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 269 / PKM / V / 440 / 2013

Nama : dr.M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : ASRINA NASUTION, Amd.Keb
NRPT : 04.4.048.2962
Jabatan : Bidan Desa Sungai Beringin
Nama : SYARIFAH KARMILA,Amd. Keb

NRPT : 04.4.047.10117
Jabatan : Bidan Desa Pulau Gajah
Untuk melaksanakan : Pelatihan On The Job Training (OJT)

Waktu Pelaksanaan : 13 s.d 17 Mei 2013
Tempat Pelaksanaan : Wisma Happy Pematang Reba
Rengat, 13 Mei 2013

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / V / 440 / 2013

Nama : dr.M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : 1. dr. M. Sobri 7. Shinta Octavia,AMK
2. dr. Renny Handayani 8. Wiwin Hardianto,SKM
3. Mahdalena, AMG 9. Dewi Susanti, Amd. Keb
4. Nina Nurhasanah 10. Muhammad Zuhdi
5. Murjuliama 11. R. Dian eka Rini, Amd. Farm
6. Agus Salim, Amd. Kep
Untuk melaksanakan : Kegiatan Sunatan Massal

Waktu Pelaksanaan : 09 Juni 2013
Tempat Pelaksanaan : Kampus STIE Rengat
Rengat, Mei 2013

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / V / 440 / 2013
Dasar : Dokumen Rencana Kerja Anggaran Satuan Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten
Indragiri hulu, Rekening 1.02.1.02.01.16.09. Kegiatan Peningkatan Kesehatan
Masyarakat.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : R. DIANEKARINI, Amd.Farm

NIP : 19820912 200904 2 003
Pangkat/Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Penanggung Jawab Pengobatan Tradisional
Untuk Melaksanakan : Pertemuan Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Tradisional, Alternatif,dan

Komplementer (Tradkom) Bagi Petugas Puskesmas Se- Kabupaten
Indragiri Hulu.
Tanggal :
Demikian surat perintah ini di buat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / VI / 440 / 2013
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau

Nomor : 444/Promkes Kesga/V/2013 tanggal 10 Mei 2013
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : MAHDALENA, AMG

NIP : 19730512 200012 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Penanggung Jawab Gizi
Untuk : Pertemuan Surveilans Kabupaten Indragiri Hulu.
Tanggal : 10 12 Juni 2013
Tempat : Wisma Happy Jl. Lintas Timur Pematang Reba
Demikian Surat Perintah Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan dengan sebagaimana semestinya.

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : 325/ PKM /440/ 2013
Nama : dr. M.SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA,AMK
NIP : 19810806 200604 2 019
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda TK. I / IIc
Untuk Melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. IKHSAN
Rengat,08 Juni 2013

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 326/ PKM /440/ 2013
Nama : dr. M.SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA,AMK
NIP : 19810806 200604 2 019
Untuk Melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. VITA
Rengat,08 Juni 2013

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 327/ PKM /440/ 2013
Nama : dr. M.SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA,AMK
NIP : 19810806 200604 2 019
Untuk Melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. RIDO

Rengat,08 Juni 2013
( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM /440/VII/ 2015
Nama : dr. M.SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Pembina/ IV a
Nama : ROHANA,AMK
NIP : 19810806 200604 2 019
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/ II c
Untuk Melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies Ny. Pratiwi Azalia
Waktu Pelaksanaan : 14 Juli 2015
Rengat,14 Juli 2015

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 348/ PKM / VI / 440 / 2013
Kepala upt puskesmas sipayung kecamatan rengat dengan ini menugaskan kepada :
1. N a m a : SANTY RIKA MARBUN, SKM
NIP : 19820624 200501 2 006
Jabatan : Petugas Sanitarian
2. N a m a : RITA RIANA, Amd.Keb
NIP :-
Pangakat /Gol.Ruang :-
3. N a m a : WIDI RAHAYU
Alamat : Desa Sekip Hulu
Jabatan : Kader Desa/ Kelurahan
4. N a m a : R.ERIANI, Amd.Keb
NIP : 19800830 2000 2 001
Pangakat /Gol.Ruang : Pengatur / II c
5. N a m a : LILI SURYANI
Alamat : Desa Sungai Raya
Jabatan : Kader Desa/ Kelurahan
Untuk mengikuti pelatihan Enumerator dan Supervisor kegiatan EHRA (Study Environment Health Risk
Assesment) pada tanggal 17 Juni 2013.
Demikian Surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Rengat, Juni 2013

dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 410 / PKM / VII / 440 / 2013
Nomor : 850/443/P2PL/VI/2013 tanggal 28 Juni 2013
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SHINTA OCTAVIA, AMK

NIP : 19740417 200012 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Pemegang Program Pengendalian Penyakit
Untuk : Pertemuan Desiminasi Informasi Pengendalian
Penyakit Se-Kab. INHU.
Tanggal :
Pada Tanggal :

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
Nomor : 461 / PKM / VII / 440 / 2013

Nomor : 850/443/P2PL/VI/2013 tanggal 28 Juni 2013
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : ROHANA

NIP : 19810806 200604 2 019
Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Pemegang Program Pengendalian Penyakit
Untuk : Pertemuan Desiminasi Informasi Pengendalian
Penyakit Se-Kab. INHU.
Tanggal :
Pada Tanggal :

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
Nomor : 532/ PKM /440/VII/ 2013
Nama : dr. M.SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA,AMK
NIP : 19810806 200604 2 019
Untuk Melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. M. FADILAH
Waktu Pelaksanaan : 25 April 2013
Rengat,25 April 2013

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 533/ PKM /440/VII/ 2013
Nama : dr. M.SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA,AMK
NIP : 19810806 200604 2 019
Untuk Melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. VIONA

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 534/ PKM /440/VII/ 2013
Nama : dr. M.SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA,AMK
NIP : 19810806 200604 2 019
Untuk Melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. RAMA YANTO
Waktu Pelaksanaan : 14 Juni 2013
Rengat,14 Juni 2013

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : 535/ PKM /440/VII/ 2013
Nama : dr. M.SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA,AMK
NIP : 19810806 200604 2 019
Untuk Melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. RIZKI

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : 536 PKM /440/VII/ 2013

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : Hj. Efa Dalila, Amd.Keb
NIP : 19690706 198910 2 002
Dalam Rangka : Untuk Melaksanakan Fasilitatif Bidan Koordinator Ke Bidan Desa

Tempat : di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung
Tanggal :
Pada Tanggal :
a.n Plt.KaSubag Tata Usaha
UPT Puskesmas Sipayung
MUHAMMAD ZUHDI
NIP. 19870319 200604 1 002
DINAS KESESHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RENGAT

Nomor : / PKM /X / 440 /2012
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IVa
Maksud Perjalan : Evaluasi Program Kesehatan Triwulan II
Tanggal : 08 Juli 2013

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / IX / 2013

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a

NIP : 19730516 199201 2 001
Jabatan : Bidan UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pertemuan Pembelajaran Pengkajian AMP pada Peri-Neonatal

Tingkat Kab. INHU tahun 2013
Tempat :
Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / IX / 2013

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : ASRINA NASUTION, Amd.Keb
NRPTT : 04.4.048.2962
Dalam Rangka : Pertemuan Pengkajian Kasus Maternal Perinatal Kab. INHU

tahun 2013
Tempat : Wisma Happy

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / IX / 2013

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19730516 199201 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Dalam Rangka : Pertemuan Pembelajaran Pengkajian AMP pada Peri-Neonatal

Tingkat Kab. INHU tahun 2013
Tempat :
Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. DESSY RUSDY

NIP : 19770621 200701 2 024
Pangkat/Gol Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Sipayung
Setelah mengikuti Pelatihan Tata Laksana TB bagi Pengelola Program TB di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Provinsi Riau Pada Tanggal 30 September s.d 05 Oktober 2013 di Pekanbaru akan aktif
nantinya sebagai Petugas Program TB serta tidak pindah / mutasi minimal selama 3 (tiga) tahun.
Peserta, Diketahui Oleh,

KECAMATAN RENGAT
dr. DESSY RUSDY dr. M. SOBRI

NIP.19770621 200701 2 024 NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / IX / 2013

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19770621 200701 2 024
Dalam Rangka : Pelatihan Tata Laksana TB bagi Pengelola Program TB di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Provinsi Riau
Tempat : Hotel New Hollywood Pekanbaru
Tanggal : 30 September s/d 05 Oktober 2013

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / X / 440 / 2013
Kepala UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat dengan ini menugaskan kepada :
1. N a m a : AGUS SALIM, AMK

Jabatan : Perawat
2. N a m a : FITRIYANTO, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
3. N a m a : RANDI PRASETIO, Amd. Kep
Jabatan : Perawat

Dalam Rangka : Kegiatan Rengat Drag Bike FORLET 2013
Tempat : Rengat
Tanggal : 05 Oktober s/d 06 Oktober 2013

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM /X / 440 /2012
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Maksud Perjalan : Pertemuan Pembelajaran Hasil Rekomendasi Audit Maternal Perinatal
(AMP)
Tanggal : 25 s/d 26 September 2013

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / X / 440 / 2013
Kepala UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat dengan ini menugaskan kepada :
1. N a m a : AGUS SALIM, AMK

Jabatan : Perawat
2. N a m a : FITRIYANTO, Amd. Kep
Jabatan : Perawat
Dalam Rangka : Kegiatan Kesegaran Jasmani Periodik II TA. 2013
Tempat : Lapangan Makodim 0302/INHU di Rengat
An.KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

Plt.Ka,Subbag Tata Usaha
M.UHAMMAD ZUHDI, SKM
NIP. 19870319 200604 1 002

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / XI / 2013

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19770621 200701 2 024
Dalam Rangka : Pertemuan Evaluasi

Tempat : Di Aula Dinas Kesehatan Kab. INHU

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : /PKM/440/XI/2013
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Maksud Perjalan : Pertemuan Evaluasi Program Triwulan III
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. INHU
Demikianlah Surat perintah ini dikeluarkan untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : /PKM/440/XII/2013

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : HARTATIK
NIP : 19771004 200312 2 005
Jabatan : Pemegang Program TB
Untuk melaksanakan : Kontak Serumah
Tempat : di desa Sungai Beringin wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung
Waktu Pelaksanaan : 11 Desember 2013

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT


NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : HARTATIK
NIP : 19771004 200312 2 005

Tempat : di Kelurahan Sekip Hilir wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT


NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : HARTATIK
NIP : 19771004 200312 2 005
Jabatan : Petugas Laboraturium
Untuk melaksanakan : Pemeriksaan Malaria

Tempat : di Kelurahan Sekip Hilir wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT


NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : HARTATIK
NIP : 19771004 200312 2 005
Jabatan : Petugas Laboraturium
Untuk melaksanakan : Pemeriksaan Malaria

Tempat : di desa Paskem wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : /PKM/440/IX/2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : HARTATIK
NIP : 19771004 200312 2 005

Tempat : di Desa Sungai Beringin wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung
Rengat, 17 September 2014

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT


NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : HARTATIK
NIP : 19771004 200312 2 005
Jabatan : Pemegang Program Malaria

Tempat : di Kelurahan Pasar Kota wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT


NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : HARTATIK
NIP : 19771004 200312 2 005

Tempat : di Desa Pasir Kemilu wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : HARTATIK
NIP : 19771004 200312 2 005

Tempat : di Sungai Raya wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : HARTATIK
NIP : 19771004 200312 2 005
Untuk melaksanakan : Pemerisaan Malaria

Tempat : di Desa Sungai Beringin wilayah kerja UPT Puskesmas Sipayung

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Maksud Perjalan : Pertemuan Sosialisasi SJSN
Tanggal : 10 Desember 2013
Tempat : Gedung Gerbang Sari Pematang Reba
Demikianlah Surat perintah ini dikeluarkan untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
Nomor : 1135/PKM/440/XII/2013

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002
Jabatan : Sekretaris Program Jaminan Penduduk Miskin
(Plt Ka.Tu.UPT Puskesmas Sipayung)
Tujuan : Kegiatan Evaluasi Program Jamkesmas dan Jampersal

Hari/Tanggal :
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab INHU
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
Nomor : 1136/PKM/440/XII/2013

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : ASA ERIMA RAVENALA, AM.Keb
NIP : 19830321 200501 2 008
Jabatan : Bendahara Program Jaminan Penduduk Miskin
Tujuan : Kegiatan Evaluasi Program Jamkesmas dan Jampersal

Hari/Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : /PKM/440/I/2014

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama :ROHANA,AMK
NIP : 19810806 200604 2 019
Pangakat /Gol.Ruang : Pengatur muda TK.1/ IIb
Jabatan : Penanggung jawab Program P2M (Rabies)
Untuk melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an.IMAM EKA PRAYUDA

Waktu Pelaksanaan : 20 Agustus 2013

( ) dr.M.SOBRI
NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT


NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : YESI PRIMADONA EZA,S.Farm
Jabatan : Penanggung Jawab Obat Puskesmas
Dalam Rangka : Rapat Koordinasi Pengelolaan Obat

Hari/Tanggal : Kamis/ 04 September 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / IX / 2014
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IV a
Dalam Rangka : Rapat Koordinasi Pengelolaan Obat
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. INHU

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / V / 440 / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : SANTY RIKA MARBUN,SKM
NIP : 19820624 200501 2 006
Jabatan : Pemegang Program Kesling
Dalam Rangka : Pertemuan Inspeksi Sanitasi

Hari/Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / V / 440 / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : MIMI AFRIANTI,SST
NIP : 19780415 200501 2 013
Jabatan : Pemegang Program Promkes
Dalam Rangka : Pertemuan Inspeksi Sanitasi

Hari/Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / V / 440 / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : DEWI SUSANTI
NIP : 19730516 199201 2 001
Pangakat /Gol.Ruang : Penata / III c
Dalam Rangka :
Hari/Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / V / 2014
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Dalam Rangka :
Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / V / 440 / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : DEBY MEILINDA, Amd. Keb
NIP : 19800514 200003 2 001
Jabatan : Penanggung Jawab Program Anak Puskesmas
Dalam Rangka : Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

Hari/Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT
DAFTAR NAMA TIM REMUNERASI DI PUSKESMAS SIPAYUNG RENGAT :
1. Ketua Pelayanan dasar : Dr. Dessy Rusdy
2. Bendahara Jamkesda Puskesmas : Dewi Susanti, Amd.Keb
3. Penanggung Rawat Jalan :
- Pustu Sekip Hilir : Lydia Angelia, Amd.Keb
- Pustu Paskem : Yulianti, Amd.Keb
- Pustu Rawa Bangun : R. Yulastri Intan, Amd.Keb
- Pustu Sei. Raya : R. Eriani, Amd.Keb
- Polindes Sekip Hulu : Any Utami, Amd. Keb
- Polindes Sei. Beringin : Asrina Nasution, Amd.Keb
- Polindes Pulau Gajah : Syaripah Karmila, Amd.Keb
- Poskesdes Pasar Kota : Della Yunita Putri, Amd.Keb
4. Penanggung Jawb Rawat Inap : Shinta Octavia, AMK
5. Kepala Unit PONED : Helvera Yusanti, Amd.Keb
a.n KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

Plt. Ka.Subbag Tata Usaha
MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP. 19870319 200604 1 002
RENGAT

Nomor : / PKM / V / 440 / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Dalam Rangka : sosialisasi Penata Ulang Pengelola Barang Dinas Kesehatan Kab.
Indragiri Hulu
Hari/Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / V / 440 / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : AGUS SALIM,A.Md.Kep
NIP : 19760817 199703 1 004
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I/ III b
Jabatan : Kepala Aset UPT Puskesmas Sipayung
Indragiri Hulu
Hari/Tanggal : 08 Mei 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / V / 440 / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : MUHAMMAD ZUHDI,SKM
NIP : 19870319 200604 1 002
Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / V / 2015
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / V / 440 / 2014
Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor : 461/441/KS/V/2014 tanggal
30 April 2014 Hal "Undangan Pelatihan Bidan Desa dalam Pengembangan Desa Siaga Aktif di Wilayah
kerja 18 UPT Puskesmas Tingkat Kabupaten", dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung
MEMERINTAHKAN :

Mengikuti Pelatihan Bidan Desa Dalam Pengembangan Desa Siaga Aktif di Wilayah Kerja 18
UPT Puskesmas Tingkat Kabupaten.
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / V / 440 / 2014
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor :

678/441/KS/VI/2014 tanggal 11 Juni 2014 Hal "Pertemuan Teknis Petugas
Promkes Puskesmas Tingkat Kabupaten", dengan ini Kepala UPT Puskesmas
Sipayung
MEMERINTAHKAN :
Kepaada : 1. Nama : MIMI AFRIANTI,SST

NIP : 19780415 200501 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Petugas Promosi Kesehatan
Puskesmas Sipayung
Untuk : Mengikuti Pertemuan Teknis Petugas Promkes Puskesmas Tingkat Kabupaten di

Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu pada tanggal 19 Juni 2014.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : 366 / PKM / VI / 440 / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Memberi Tugas Dinas Kepada :

Nama : INDARSIH,Amd.Keb
NIP : 19790909 200801 2 028
Pangakat /Gol.Ruang : Peng Muda Tk I / II c
Jabatan : Staf Penanggung Jawab Program Anak Puskesmas.
Dalam Rangka : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang

(SDIDTK)
Tempat : Wisma Happy Jl. Lintas Timur Gg. Bunga Tanjung No. 06 P.Reba
Hari/Tanggal : 23 s/d 25 Juni 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / VI / 440 / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19770406 200701 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II c
Dalam Rangka : Untuk Mengikuti Tehnik Fungsional Bidan

Tempat : Bapelkes Pekanbaru
Hari/Tanggal : 22 s/d 26 Juni 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM /VI / 440 /2014
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Maksud Perjalan : Evaluasi Program Kesehatan Triwulan II
KEPALA UT PUSKESMAS SIPAYUNG

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / V / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002
Dalam Rangka : Pembukaan Rapat Kerja Kesehatan Daerah (RAKERKESDA) Tingkat

Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2015
Tempat : Wisma Happy, JL.Raya Pematang Reba-Belilas Gg.Bunga Tanjung
Hari/Tanggal : Senin, 25 Mei 2015
Pukul : 19.00 wib s/d Selesai

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT
Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor : 797/KS/441/VI/2014 tanggal
30 Juni 2014 Hal "Permintaan Nama Petugas Promkes dan UKS Puskesmas", dengan ini Kepala UPT
Puskesmas Sipayung mengirim nama petugas Promkes dan UKS Puskesmas.
1. Nama : MIMI AFRIANTI,SST

NIP : 19780415 200501 2 013
Jabatan : Petugas Promkes UPT Puskesmas Sipayung
2. Nama : SUDARSIH,Amd.KG
NIP : 19820907 200604 2 020
Jabatan : Petugas UKS
. Demikian Surat ini dibuat untuk dapat gunakan sebagai mana mestinya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : SHINTA OCTAVIANI,AMK

NIP : 19740417 200012 2 003
Jabatan : Penanggung Jawab P2M
Dalam Rangka : Pertemuan Zoonosis

Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : AGUS SALIM, Amd.Kep

NIP : 19760817 199703 1 004
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
Dalam Rangka : Pelatih Paskibraka 17 Agustus 2014

Tempat :
Tanggal : 30 Juli s/d 23 Agustus 2014
Pada Tanggal : 05 Agustus 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : DELLA YUNITA PUTRI,Amd.Keb

NRPTT : 04.4.048.2961
Dalam Rangka : Pertemuan Tenaga PTT

Tempat : Aula AKKES Dinkes Pemprov Riau
Tanggal : 19 Agustus s/d Selesai
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

NRPTT : 04.4.048.2961

Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

NRPTT : 04.4.048.2961

Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

NRPTT : 04.4.048.2961

Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

NRPTT : 04.4.048.2961

Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

NRPTT : 04.4.048.2961

Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

NRPTT : 04.4.048.2961
Dalam Rangka : Pertemuan Tenaga PTT di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten

Indragiri Hulu
Hari/Tanggal : Selasa, 19 Agustus 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ANY UTAMI ,Amd.Keb

NRPTT : 04.4.350.0510

Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : LYDIA ANGGELYA ,Amd.Keb

NRPTT : 04.4.048.15299

Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : YULIANTI ,Amd.Keb

NRPTT : 04.4.048.3011
Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ASRINA NASUTION ,Amd.Keb

NRPTT : 04.4.048.2962

Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : SYARIFAH KARMILA ,Amd.Keb
NRPTT : 04.4.047.10117

Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : DESI PUTRI MELATI ,Amd.Keb

NRPTT : 04.4.047.10083

Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / XII / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : R.YULASTRI INTAN ,Amd.Keb

NRPTT : 04.4026140
Dalam Rangka : Pertemuan Sosialisasi Surveilans Kesehatan Anak dan Penggunaan
Kohort
Hari/Tanggal : Jumat , 04 Desember 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
NIP : 19790909 200801 2 028
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda TK I/Iic
Jabatan : Penanggun Jawab Program Anak
Nama : ANI UTAMI,Amd.Kep

NRPTT : 04.4.350.0510
Nama : KASMI APRIANINGSIH ,Amd.Keb
NRPTT : 04.4.032790
Nama : R. YULASTRI INTAN ,Amd.Keb
NRPTT : 04.4026140
Nama : YULIANTI ,Amd.Keb
NRPTT : 04.4.048.3011
Dalam Rangka : Pelatihan Manajemen Asfiksia dan BBLR

Tempat :
Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT TUGAS
Nomor: /440/PKM/2015
Tanggal : 27 Agustus 2015

Nama : Hj. ASRAINI JASDA.SST
NIP : 19680110 198901 2 003
Pangakat /Gol.Ruang : Pembina /IV.a
Jabatan : A.n Plt. Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
1 MIMI AFRIANTI,SST
NIP.19780415 2005 01 2 013
2 HARTATIK,AMAK 27 Agustus 2015 MTS SUNGAI
NIP. 19771004 200312 2 005 Pemeriksaan HB
BERINGIN
3 DEWI SUSANTI,Amd.Keb
NIP. 19730516 199201 2 001
4 AFRIZAL,Amd.Kep
A.n Plt. Kepala UPT Puskesmas Sipayung

Kepala Sekolah Kecamatan Rengat
( ) Hj. ASRAINI JASDA.SST

NIP. NIP.19680110 198901 2 003

RENGAT
SURAT TUGAS

NIP : 19660601 199603 1 001

1 HARTATIK,AMAK
NIP. 19771004 200312 2 005
2 R.ERIANI,Amd.Keb 09 Agustus 2014 Sungai Beringin Pemeriksaan
NIP. 19800830 200012 2 001
Malaria
NIP. 19730516 199201 2 001

( ) dr.M.SOBRI
NIP. NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT TUGAS

NIP : 19660601 199603 1 001

1 HARTATIK,AMAK
NIP. 19771004 200312 2 005
2 R.ERIANI,Amd.Keb 11 Agustus 2014 Paskem Pemeriksaan
NIP. 19800830 200012 2 001
Malaria
NIP. 19730516 199201 2 001

( ) dr.M.SOBRI
NIP. NIP.19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / X / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : HJ.EFA DALILA,Amd.Keb

NIP : 19690706 198910 2 002
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda / III c
Dalam Rangka : Pemanggilan Peserta Pertemuan Pembelajaran Hasil Rekomemndasi

AMP

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : YUNIDA UTAMI PUTRI

NIP : 19770628 200701 2 005
Pangakat /Gol.Ruang : Peng Muda Tk I / II b
Jabatan : Penanggung Jawab Program Imunisasi UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Sosialisasi dan Pelatihan VIG

Tempat : Hotel Irma Bunda

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2014
Kepala Puskesmas Sipayung Dengan ini Menugaskan :

Nama : HARTATIK,AMAK
NIP : 19771004 200312 2 005
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Pemegang Program TB Paru
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kab.INHU
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Monitoring Evaluasi dan Validasi data Program TB
Tempat Tujuan : Wisma Happy Pematang Reba
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / SPT/ X / 2014
Dasar : Dokumen Rencana Kerja Anggaran Satuan Perangkat Daerah Kegiatan, Rekening
1.02.01.16.09. Kegiatan Penigkatan Kesehatan Masyarakat.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : FITRIYANTI,AMK

NIP :19761018 200604 2 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Pemegang Program Kesehatan Indra Penglihatan (Mata)
Untuk : Mengikuti pertemuan program kesehatan indra penglihatan (Mata)

pada tanggal
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal : 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / SPT/ X / 2014
Dasar : Dokumen Rencana Kerja Anggaran Satuan Perangkat Daerah Kegiatan, Rekening
1.02.01.16.09. Kegiatan Penigkatan Kesehatan Masyarakat.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : R. DIANEKARINI,Amd.Farm

NIP :19820912 200904 2 003
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I/ IId
Jabatan : Pemegang Program Kesehatan Batra/ Tradkom
Untuk : Mengikuti pertemuan program kesehatan Batra/ Tradkom

pada tanggal
Pada Tanggal : 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / SPT/ X / 2014
Dasar : Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Seksi Kesga
perihal Pemanggilan Peserta Pertemuan Fasilitasi Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Progeam Kesehatan Ibu Tahun 2014 No./Kesga/467/IX/2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1 Nama : HJ.EVA DALILA,Amd.Keb
NIP : 19690706 198910 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III c
Untuk : Mengikuti pertemuan Fasilitasi Sistem Pencatatan dan Pelaporan Progeam

Kesehatan Ibu pada Tanggal 12 s.d 15 Oktober 2014 di Hotel Irma Bunda
Kabupaten INHU Tahun 2014.
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada Dana DIPA APBN Provinsi Riau Tahun 2014 Pada Kegiatan
SDM yang ditingkatkan Kapasitas Teknis dan atau Manajemen (2082.022)

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / SPT/ XI / 2014
Dasar : Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Nomor

1.02.1.02.01.32.11.52 Kegiatan Peningkatan Cakupan K4 Melalui Penguatan P4K
dan ANC Terpadu Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.
Dengan ini:
Kepala Puskesmas Kabupaten Indragiri Hulu
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1 Nama : HJ.EFA DALILA,Amd.Keb
NIP : 19690706 198910 2 002
Untuk : Mengikuti Pertemuan Penguatan Cakupan K4 Melalui Penguatan P4K dan

ANC Terpadu pada Tanggal 06 s.d 08 November 2014 di Wisma Happy
Kabupaten INHU Tahun 2014.
Pembebanan Anggaran: Dibebankan pada DPA SKPD Dinas Kesehatan Provinsi Riau Tahun 2014
Nomor: 1.02.1.02.01.32.11.52 Kegiatan Peningkatan Cakupan K4 Melalui
Penguatan P4K dan ANC Terpadu Program Peningkatan Keselamatan Ibu
Melahirkan dan Anak.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT TUGAS

NIP : 19660601 199603 1 001

1 R.YULASTRI INTAN,Amd.Keb 11 Oktober 2014 SDN 030 RAWA PELAKSANAAN
NRPTT: 04.40.26140
BANGUN BIAS (BULAN
IMUNISASI ANAK
2 MELISA SANTRIA,Amd.Keb SEKOLAH

KEPALA SD Kecamatan Rengat
( ) dr.M.SOBRI
NIP. NIP.19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / X / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : YULI KURMIAWATI, Amd. Ak

NIP : -
Jabatan : Staff Laboratorium UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pelatihan Mikroskopis TB

Tempat : Hotel Pelangi Pekanbaru
Tanggal : 13 s.d 18 Oktober 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YULI KURMIAWATI, Amd.Ak

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staff Laboratorium UPT Puskesmas Sipayung
Setelah mengikuti Pelatihan Mikroskopis TB bagi petugas di fasilitas pelayanan

kesehatan, pada tanggal 13 s.d 18 Oktober 2014 di Pekanbaru, akan aktif nantinya sebagai
petugas laboratorium Program TB serta tidak dialih tugaskan minimal selama 3 (tiga)
tahun.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rengat, 10 Oktober 2014

Dibuat oleh, Diketahui oleh,
Peserta, Atasan langsung,
Yuli Kurmiawati,Amd.Ak dr. M. SOBRI

NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / X / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : HESTY WIDIYASTUTI,Amd.Keb

NIP : 19851219 201001 2 022
Pangakat /Gol.Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Staff Bidan UPT Puskesmas Sipayung

AMP

KECAMATAN RENGAT

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / X/ 2014
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Dalam Rangka : Rapat Evaluasi Program Triwulan III.
Tanggal :
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten INHU
Pada Tanggal : 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / X / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002

AMP

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / SPT/VI / 2015
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Propinsi Riau Seksi Kesehatan Keluarga perihal
Pemanggilan Peserta Peningkatan Kapasitas Petugas Kesehatan Puskesmas
Dalam Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Tahun 2015 Nomor: 444/Promkes dan
Kesga/IV/2015
Dengan ini:
Kepala Puskesmas Kabupaten Indragiri Hulu
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1 Nama : DEWI SUSANTI,Amd.Keb
NIP : 19730516 199201 2 001
2 Nama : YUNIARNI, SST

NIP : 19750611 200604 2 010
Jabatan : Penanggung Jawab Program Ibu di UPT Puskesmas
Sipayung
Untuk : Mengikuti Pertemuan Peningkatan Kapasitas Petugas Kesehatan Puskesmas

Dalam Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Tahun 2015 selama 4(empat) hari dari
tanggal 22 s.d 25 Juni 2015 di Hotel Irma Bunda, Kabupaten Indragiri Hulu
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada Anggaran Program Bina Gizi dan KIA Tahun 2015
bersumber APBN.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal : Juni 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002
Dalam Rangka : Pertemuan Sosialisasi PP 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai

Negri Sipil
Tempat : Aula Wisma Happy Lantai 1 (Satu)

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / XI/ 2014
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Dalam Rangka : Pertemuan Sosialisasi PP 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negri
Sipil
Tempat : Aula Wisma Happy Lantai 1 (Satu)

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : MAHDALENA,AMG
NIP : 19730512 200012 2 002
Jabatan : Petugas Gizi UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Evaluasi Program Gizi

Tempat : Irma Bunda, JL.Lintas Timur Pematang Reba

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
NIP : 19730512 200012 2 002
Jabatan : Petugas Gizi UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pertemuan Surveilans Gizi Kabupaten Indragiri Hulu

Tempat : Wisma Happy JL.Lintas Timur Pematang Reba
Tanggal : 24 s/d 26 November 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / VII/ 2015
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Dalam Rangka : Pertemuan Monitoring Evaluasi & Program Triwulan II TA.2015
Hari/Tanggal : Selasa, 28 Juli 2015
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : DEBBY MEYLINDA,Amd.Keb

NIP : 19800514 200003 2 001
Jabatan : Penanggung Jawab Program Anak
Dalam Rangka : Pertemuan Surveilans Gizi Kabupaten Indragiri Hulu
Pada Tanggal : November 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2014
Nama : AGUS SALIM.A.Md.Kep

NIP : 19760817 199703 1 004
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Staff Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Bimbingan Teknis Menghadapi Masa Persiapan Pensiun (MPP)
Tempat : Lembaga-Bandung Prop. Jawa Barat

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19770628 200701 2 005
Jabatan : Juru Imunisasi UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pertemuan Pembekalan DQS

Tempat : Aula Dinas Kesehatan
Tanggal : November 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19770628 200701 2 005
Jabatan : Juru Imunisasi UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pertemuan Pembekalan Back Log Fighting

Tanggal : November 2014

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / I / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROMI JUMIHARDI, Amd.Kep

Jabatan : STAFF UPT Puskesmas Sipayung

Nama : RIO OKTRINALDI, Amd.Kep

Nama : HERRYADI, Amd.Kep

Dalam Rangka : P3K Pertandingan Sepak Bola Hari Amal Bakti Kementrian Agama Provinsi
RIAU
Tempat : Stadiun Batu Canai Pematang Reba
Tanggal : 02 Januari 2015
Pada Tanggal : 02 Januari 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / I / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : AFAN HIKMANTO, Amd.Kep

Dalam Rangka : P3K Memperingati 5 Januari

Tempat : Depan Rumah Dinas Bupati Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 342b / PKM / 440 / VII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA, AMK

NIP : 19810806 200604 2 019
Pangakat /Gol.Ruang : Pengatur Muda TK.I/ II b
Untuk Melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. Yayuk

Waktu Pelaksanaan : 18 Juli 2014

KECAMATAN RENGAT
MENGETAHUI
LURAH/ KEPALA DESA
dr. M. SOBRI
( ) NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / IV/ 2015
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat / Gol : Pembina / IV a

NIP : 19870319 200604 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III a
Nama : AGUS SALIM, Amd.Kep
NIP : 19760817 199703 1 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/ III b
Dalam Rangka : Pertemuan Penataan Ulang Pengelolaan Barang Inventaris Tahun 2015
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab.Indragiri Hulu
Pada Tanggal : April 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 701a / PKM / 440 / XII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA, AMK

NIP : 19810806 200604 2 019
Untuk Melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. Alif Alfiansyah


KECAMATAN RENGAT
MENGETAHUI
LURAH/ KEPALA DESA
dr. M. SOBRI
( ) NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 705a / PKM / 440 / XII / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA, AMK

NIP : 19810806 200604 2 019
Untuk Melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. Sisi


KECAMATAN RENGAT
MENGETAHUI
LURAH/ KEPALA DESA
dr. M. SOBRI
( ) NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 622b / PKM / 440 / XI / 2014

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA, AMK

NIP : 19810806 200604 2 019
Untuk Melaksanakan : Pelacakan Kasus Rabies an. Andriansen
Waktu Pelaksanaan : 30 November 2014

KECAMATAN RENGAT
MENGETAHUI
LURAH/ KEPALA DESA
dr. M. SOBRI
( ) NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
DATA DESA/KELURAHAN MP-ASI/M.TAMBAHAN

BUMIL PASCA BANJIR
NAMA DESA/KELURAHAN PASCA BANJIR
1.Sekip Hulu : 20
2.Sekip Hilir : 18
3. Paskem : 25
4.Sei. Beringin : 20
5. Pulau Gajah :4
6. Sei Raya : 12
7. Rawa Bangun :8
DATA MAKANAN TAMBAHAN BUMIL
1.Sekip Hulu : 20
2.Sekip Hilir : 18
3. Paskem : 25
5. Pulau Gajah :4
6. Sei Raya : 12
7. Rawa Bangun :8
BALITA UMUR 6-24 BULAN
1.Sekip Hulu : 20
2.Sekip Hilir : 18
3. Paskem : 15
5. Pulau Gajah :6
6. Sei Raya : 12
7. Rawa Bangun : 10
VITAMIN A
-39 Botol
Mengetahui
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
JADWAL CFC UPT PUSKESMAS SIPAYUNG
Hari selasa minggu kedua setiap bulan

RENGAT

NO. / PKM / 440 / I / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : TRIMA VERONIKA,Amd.Keb

Nama : MURJULIYAMA,SE
Dalam Rangka : Pelatihan P.CARE BPJS

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab.Inhu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VI / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : SYAPARIZAL, Amd.Kep

NR.PTT : 04.10.01.P.152


Nama : KARNADI, Amd.Kep

Nama : ILHAM, AMK

Dalam Rangka : Pacu Sampan Gembira Antar SKPD

Tempat : Sungai Indragiri di Depan Rumah Dinas Bupati Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / III / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001


Dalam Rangka : P3K Muswil NU Provinsi Riau

Pada Tanggal : Maret 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / III / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat /Gol.Ruang : Pembina / IV a
Nama : ROHANA,Amd.Kep
NIP : 19810806 200604 2 019
Dalam Rangka : Pelatihan Teknis Fungsional (TF) Perawat

Tempat : Aula Bappelitkes Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Tanggal : 29 Maret 2015 s/d 02 April 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / III / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19820624 200501 2 006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda/ III a
Jabatan : Petugas Sanitasi UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pertemuan Petugas Sanitasi Puskesmas Se-Kabupaten Inhu


KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / IV / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA,Amd.Kep
NIP : 19810806 200604 2 019
Dalam Rangka : Sosialisasi Zonosis

Tanggal : April 2015
Pada Tanggal : April 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / IV / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : R.DIANEKA RINI, Amd.Farm

NIP : 19820912

NRPTT : 04.4.3500510
Dalam Rangka : Pertemuan Pokjanal Model Desa Siaga Aktif Tingkat Kabupaten
Tempat : Aula Gerbang Sari Pematang Reba

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VI / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : WIDNA ANDRIANI.R, AMK

NIP : 19780927 200604 2 012
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda/III a
Dalam Rangka : Tentang Validasi Data

Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VI / 2015
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Nomor 444/Promkes-Kesga/V/2015/1832
MEMERINTAHKAN
Kepada :Nama : MAHDALENA, AMG

NIP : 19730512 200012 2 002
Jabatan : Penanggung Jawab Gizi UPT Puskesmas Sipayung
Untuk : Pertemuan Penyegaran Manajemen Vitamin A di Tingkat Kabupaten

Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Kuantan Singingi
Hari/Tanggal : Rabu-Kamis / 03-04 Juni 2015
Demikianlah Surat Tugas ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan sebagaimana
mestinya dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pada Tanggal : Juni 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001

Jabatan : Supir Ambulance UPT Puskesmas Sipayung


NR.PTT : 04.10.01.P.152
Dalam Rangka : P3K Memperingati Hari Kemerdekaan

Tempat : Lapangan Terbuka Hijau Rengat
Hari/Tanggal : Senin, 17 Agustus 2015
Pada Tanggal :
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : MIMI AFRIANTI, SST

NIP : 19780415 200501 2 013
Jabatan : Penanggung Jawab Promkes

NIP : 19820624 200501 2 006
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Penanggung Jawab Sanitarian
Dalam Rangka : Melakukan Pemicuan Desa Sasaran dalam Program Sejuta Jamban
Tempat : Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung
Tanggal : 06 Agustus 2015 s/d Selesai
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor. /PKM /440/VIII/2015
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Propinsi Riau Nomor : 444/Promkes dan
Kesga/VII/2015/3558 Seksi Kesehatan Keluarga Perihal Undangan Pertemuan LP/LS
dan Pengelola Program Kesehatan Ibu, KB dan Reproduksi Tingkat Propinsi Riau
Tahun 2015.
Dengan ini Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Nama : Hj. ASRIANI JASDA,SST
NIP : 19680110 198901 2 003
Pangkat/Gol : PEMBINA / IV a
Untuk : Mengikuti Pertemuan LP/LS dan Pengelola Kesehatan Ibu, KB, Reproduksi Tingkat
Propinsi Riau Tahun 2015 di hotel Furaya Jl. Jend. Sudirman Pekanbaru Pada Tanggal
06 s/d 07 Agustus 2015
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada DIPA APBN Propinsi Riau Tahun 2015 Program
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Reproduksi.
Pada Tanggal : Agustus 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / VII/ 2015
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Dalam Rangka : Pertemuan Monitoring Evaluasi & Program Triwulan II TA.2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VII / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ROHANA, Amd.Kep

NIP : 19810806 200604 2 019
Pangakat /Gol.Ruang : Pengatur /II c
Jabatan : Penanggung Jawab Program Jiwa
Dalam Rangka : Pertemuan Pemegang Program Jiwa

Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik- baiknya

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor. /PKM /440/VIII/2015
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Nomor 1.02.01. Kegiatan
Pelatihan dan Pendidikan Anak Balita Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Anak Balita.
Dengan ini :
Kepala Dinas Propinsi Riau
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1 Nama : dr.M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Untuk : Sebagai Peserta Pelatihan Peningkatan Kapasitas Tenaga Kesehatan Dalam Kualitas
Hidup Anak (PKPR) pada Tanggal 18 s/d 21 Agustus 2015 di Wisma Happy
Kabupaten Inhu.
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Tahun 2015 Nomor : 1.02.01 Kegiatan Pelatihan dan Pendidikan Anak
Balita Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan Anak Balita.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : AFRIZAL FEBRI DHARMA, Amd.Kep

Nama : YOPI HERIANI, Amd.Keb

Nama : RADIAH UTAMI L, Amd.Keb

Dalam Rangka : P3K Memperingati Hari Kemerdekaan

Hari/Tanggal : Senin, 17 Agustus 2015
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2015

Nama : Hj. ASRAINI JASDA, SST
NIP : 19680110 198901 2 003
Jabatan : Plt Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Nama : ILHAM.S, AM.K

Jabatan : Perawat UPT Puskesmas Sipayung
Nama : ROMI JUMIHARDI, AM.K

Dalam Rangka : Festival Pacu Jalur Tradisional

Tempat : Kuantan Singingi
Tanggal : 20 Agustus 2015 s/d 23 Agustus 2015
a.n Plt KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

KECAMATAN RENGAT
Hj. ASRAINI JASDA, SST

NIP. 19680110 198901 2 003

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002
Pangkat /Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Plt Tata Usaha UPT Puskesmas Sipayung
Nama : dr.DESSY RUSDY

NIP : 19770621 200701 2 024
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Therapy Cairan Infus Rasional

Hari/Tanggal : Jumat / 21 Agustus 2015
Jam : 09.00 WIB s/d Selesai
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor: / PKM /440 / XI / 2015
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Nomor

1.02.1.02.02.32.02 Kegiatan Perawatan Berkala bagi Ibu Hamil dari Keluarga
Kurang Mampu Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.
Dengan ini :
Kepala UPT Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : ANY UTAMI, Amd.Keb
NR.PTT : 04.4.3500510
Untuk : Mengikuti Pertemuan Pengkajian Kasus Maternal Tahap II pada Tanggal 10

November 2015 di Wisma Happy Kabupaten Inhu Tahun 2015.
Pada Tanggal : November
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : WIWIN HARDIANTO

NIP : 19740417 200012 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Penanggung Jawab P2M
Dalam Rangka : Pertemuan Desiminasi Program Surveilans

Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001

NR.PTT : 04.4.350.0510
Jabatan : Bidan Desa Kelurahan Sekip Hulu
Nama : R. YULASTRI INTAN, Amd.Keb

NR.PTT : 04.4.026140
Untuk : Untuk mengikuti Pertemuan Pelatihan Bidan Desa/Vaksinator di

Kabupaten Indragiri Hulu 2015, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Minggu Selasa, 06 s/d 08 September 2015
Tempat : Wisma Happy
Pematang Reba Rengat Inhu
Kegiatan ini dibebankan pada Anggaran Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
Menular Dinas Kesehatan Provinsi Riau Tahun 2015 bersumber APBD,
Demikian Surat Penugasan Ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : AFAN HIMANTO, Amd.Kep

Nama : SYAPARIZAL,Amd.Kep
NR.PTT : 04.10.01.P.152
Jabatan : Perawat PTT UPT Puskesmas Sipayung
Nama : GUSTIANDA
Nama : NOVA IRIANI,Amd.Keb

Jabatan : Bidan TKS UPT Puskesmas Sipayung
Nama : VERA MARDALENA, Amd.Keb
Nama : SISCA WULANDARI, Amd.Keb

Dalam Rangka : P3K Forum Lintas Etnis

Hari/Tanggal : Sabtu, 05 September 2
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : WIWIN HARDIANTO

NIP : 19831128 201406 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda / II a
Dalam Rangka : Diklat Prajabatan
Tempat : Hotel Bintang Tujuh
Hari : Minggu s/d Sabtu
Tanggal : 08 November s/d 14 November 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : MAHDALENA, AMG

NIP : 19730512 200012 2 002
Pangkat /Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : TPG UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pendamping Pengumpulan Data PSG
Tempat : Kelurahan Sekip Hulu & Desa Sungai Beringin
Hari/Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2015

Nomor 444/Promkes-Kesga/VII/2015
MEMERINTAHKAN
Nama : JAESDE ROSSI, SKM

NIP : 19820428 200501 2 005
Pangkat /Gol.Ruang : Penata / III c
Dalam Rangka : Kegiatan Review Konselor ASI

Ke : Pekanbaru
Hari/Tanggal : Selasa-Rabu, 29-30 September 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19730512 200012 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III a
Jabatan : Penanggung Jawab Gizi Masyarakat
Dalam Rangka : Melakukan Pengumpulan Data PSG Kadarzi

Dengan rincian :
NO NAMA DESA/LURAH NAMA RW

1. PASAR KOTA RW 01/RW 02
2. SEKIP HULU RW 02/RW 04
3. SEKIP HILIR RW 01/RW 03
4. PASKEM RW 03/RW 06/RW 09/RW 12
5. SUNGAI BERINGIN RW 02/RW 05
6. PULAU GAJAH RW 02
7. SUNGAI RAYA RW 03
8. RAWA BANGUN RW 02

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : RATNI FERNIATI,Amd.Keb

Nama : R.VIVI HANDAYANI,Amd.Keb

Dalam Rangka : P3K IRAP/Karnaval Kampanye Damai Pasangan Calon Bupati INHU
Hari/Tanggal : Minggu, 08 November 2015
Pukul : 08.00 WIB

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / X / 2015
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Dalam Rangka : Pertemuan Monitoring Evaluasi & Program Triwulan III TA.2015
Hari/Tanggal : Rabu, 28 Oktober 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : RANDI PRASETYO,Amd.Kep

NR.PTT : 04.10.P.151
Nama : ROMI JUMIHARDI

Dalam Rangka : P3K Pelaksanaan Tes Kesamaptaan Jasmani Perodik II

Tempat : Stadion Narasinga Rengat
Hari/Tanggal : Selasa-Rabu, 03 s.d 04 November 2015
Pukul : 06.00 WIB

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : SYAPARIZAL,Amd.Kep
NR.PTT : 04.10.01.P.152
Nama : ILHAM.S, Amd.Kep

Dalam Rangka : P3K Memperingati Hari Pahlawan

Tempat : Lapangan Hijau Rengat
Hari/Tanggal : Sabtu, 07 November 2015
Pukul : 07.00 WIB
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / X / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : RANDI PRASETYO,Amd.Kep

NR.PTT : 04.10.P.151
Nama : ILHAM.S,AMK
Dalam Rangka : P3K IRAP/Karnaval Kampanye Damai Pasangan Calon Bupati INHU
Hari/Tanggal : Minggu, 25 Oktober 2015
Pukul : 08.00 WIB

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2015
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Nomor 444/Promkes-Kesga/XI/2015
MEMERINTAHKAN

NIP : 19730512 200012 2 002
Jabatan : Penanggung Jawab Gizi UPT Puskesmas Sipayung
Untuk : Pertemuan Sosialisasi Terpadu Perbaikan Gizi Masyarakat Tingkat Kabupaten Tahun
2015
Tempat : Wisma Happy Jl. Lintas Timur Pematang Reba
Hari/Tanggal : Senin-Rabu / 16 - 18 November 2015
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan sebagaimana

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : JAESDE ROSSI,SKM

NIP : 19820428 200501 2 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
Jabatan : Penanggung Jawab Imunisasi
Tujuan : Prosesing Data Kegiatan Imunisasi UPT Puskesmas Sipayung

Hari/Tanggal : Senin,07 Desember 2015
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / XII / 2015
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Dalam Rangka : Pertemuan Evaluasi Program BOK Puskesmas Tahun 2015 dan Pertemuan
Koordinasi Perencanaan Program BOK Tahun 2016
Tempat : Aula Wisma Happy Pematang Reba
Hari/Tanggal : Selasa/01 Desember 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
NIP : 19730512 200012 2 002
Jabatan : Pelaksana Gizi UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Evaluasi Program Gizi Puskesmas Tahun 2015

Hari/Tanggal : Senin/30 November 2015
Pukul : 08.00 s/d 16.00 WIB
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / XII / 2015
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Dalam Rangka :
Tempat :
Hari/Tanggal :
Pukul :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / XI / 2015
Nama : HARTATIK,AM.AK
NIP : 19771004 200312 2 005
Pangkat / golongan : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Pemegang Program TB Paru
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Monitoring Evaluasi dan Validasi Data Program TB
Tanggal : 29-30 November 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2015

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : DEWI SUSANTI,Amd.Keb

NIP : 19730516 199201 2 001
Dalam Rangka : Evaluasi Program Gizi Puskesmas Tahun 2015

Hari/Tanggal : Senin/30 November 2015
Pukul : 08.00 s/d 16.00 WIB
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XII / 2015

NIP : 19870319 200604 1 002
Pangkat /Gol.Ruang : Penata Muda/III a
Jabatan : Plt. Ka.Subbag Tata Usaha UPT Puskesmas Sipayung

NIP : 19870319 200604 1 002
Dalam Rangka :
Tempat :
Hari/Tanggal :
Pukul :
Pada Tanggal :

Plt. Ka.Sub.Bag Tata Usaha
MUHAMMAD ZUHDI, SKM
Nip.19870319 200604 1 002

RENGAT

NO. / PKM / 440 / XII / 2015

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : R. SRI APRI YENNI, AMAF

NIP : 19830404 200701 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Penanggung Jawab Obat
Nama : SYARIFAH HERLINA, Amd.Kep

Dalam Rangka : Pelatihan Penggerak Penggunaan Obat Rasional (POR) bagi Tenaga
Kesehatan di Puskesmas
Hari/Tanggal : Kamis-Jumat / 3-4 November 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / XII / 440 / 2015
Dasar : Berdasarkan Surat Dinas Kesehatan Provinsi Nomor : 444/441/Kpromkes-

Kesga/2015/5159 November tanggal 23 November 2015 Perihal "Pertemuan
Sosialisasi surveilans Kesehatan Anak dan Penggunaan Kohort", dengan ini
Kepala UPT Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu.
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : R. YULASTRI INTAN, Amd.Keb
NR.PTT : 04.40.06140
Untuk : Mengikuti Pertemuan Sosialisasi surveilans Kesehatan Anak dan

Penggunaan Kohort pada Tanggal 04 Desember di Wisma Happy Pematang
Reba Kabupaten INHU Tahun 2015.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / XII / 2015

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002
Nama : WIWIN HARDIANTO, SKM

NIP : 19831128 201406 1 004
Jabatan : Penanggung Jawab Aset Inventaris Barang
Nama : YESI PRIMADONA EZA, S.Farm

Dalam Rangka : Pertemuan Tentang Laporan Persediaan Obat dengan Inspektorat

Hari/Tanggal : Selasa / 08 Desember 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / XII / 2015
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002
Dalam Rangka : Pertemuan BPJS Kesehatan

Hari/Tanggal : Senin / 07 Desember 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / XII / 2015
Dasar : APBD Kegiatan Peningkatan Surveilans Epidemiologi dan Penanggulangan Wabah Tahun
2015
MEMERINTAHKAN KEPADA :

NIP/No.Kepegawaian : 19740417 200012 2 003
Jabatan : Pemegang Program P2M
Untuk : Pertemuan Berkala dan Desiminasi Info Triwulan IV

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / XII / 2015
Nama : MURJULIYAMA, SE
Jabatan : Operator Website UPT Puskesmas Sipayung
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Dalam Rangka : Sosialisasi SIKDA Generik TA.2015
Tempat Tujuan : Wisma Ferdy- Pematang Reba

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / XII / 2015
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : MURJULIYAMA, SE
Jabatan : Operator Website UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Sosialisasi SIKDA Generik TA.2015

Tempat Tujuan : Wisma Ferdy- Pematang Reba

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / I / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : AFAN HIKMANTO, Amd.kep


NR.PTT : 04.10.01.P.152
Nama : YURIKE SYAFRISA JANELA,Amd.Kep

Dalam Rangka : Memperingati 5 Januari

Tempat : Di Depan Rumah Dinas Bupati Indragiri Hulu
Hari : Selasa

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / XII / 2015
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19770621 200701 2 024
Pangkat / golongan : Penata Tk.I / III d

NIP : 19730516 199201 2 001
Nama : SHINTA OCTAVIA , AMK

NIP : 19740417 200012 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
Nama : HARTATIK, AMAK

NIP : 19771004 200312 2 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Analis Kesehatan
Dalam Rangka : Pertemuan Penguatan Petugas VCT HIV Puskesmas di Kab.Inhu

Hari/Tanggal :
Pukul :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
KOP SEKOLAH

Nomor :
Kepala Sekolah dengan ini menugaskan :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini menugaskan kepada :
Nama Guru :
Jabatan :
Nama Siswa :
Kelas :
Nama Siswa :
Kelas :
Dalam Rangka :
Tempat :
Hari :
Tanggal :
Pada Tanggal :
KEPALA SEKOLAH
( )

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / XII / 2015
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Dalam Rangka : Pelaksanaan Kegiatan Monitoring Evaluasi Program Dinas Kesehatan Triwulan
IV Tahun 205
Hari/Tanggal : Rabu, 27 Januari 2016
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / II / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001


Nama : YURIKE SYAFRISA JANELA, Amd.Kep

Dalam Rangka : Serah Terima Jabatan Bupati INHU

Tempat : Kantor DPR
Hari/Tanggal : Kamis/ 18 Februari 2016
Pukul : 08.00 WIB

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / II / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : YESI PRIMADONA EZA,S.Farm.Apt

Dalam Rangka : Pertemuan Perencanaan Obat Tahun 2016

Hari/Tanggal : Kamis/ 18 Februari 2016
Jam : 09.00 WIB

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / II / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Dalam Rangka : Pertemuan Perencanaan Obat Tahun 2016
Hari/Tanggal : Kamis, 18 Februari 2016
Jam : 09.00 WIB

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / II / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
NAMA : R.SRI APRI YENI,AMAF

NIP : 19830404 200701 2 003
Pangkat /Gol.Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Penanggung jawab Obat UPT Puskesmas Sipayung
NAMA : MUHAMMAD ZUHDI,SKM

NIP : 19870319 200604 1 002
Dalam Rangka :
Tempat :
Hari/Tanggal :
Jam

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / II / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002
Nama : R.SRI APRI YENI,AMAF

NIP : 19830404 200701 2 003
Dalam Rangka :
Tempat :
Hari/Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : /440/ PKM / II / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19820428 200501 2 005
Pangkat /Gol.Ruang : Penata / III c
Jabatan : Penanggung Jawab Imunisasi
Dalam Rangka : Sosialisasi Imunisasi dan Pekan Imunisasi Nasional (PIN) 2016
Hari/Tanggal : Senin / 22 Februari 2016

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : /PKM/440/III/ 2016

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : R. YULASTRI INTAN, Amd. Keb
NRPTT : 04.4.026.140
Untuk Menugaskan Sebagai Kepala Pustu Desa Rawa Bangun di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung.
Demikian surat perintah tugas yang dibuat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
TEMBUSAN :
1. DINAS KESEHATAN KAB. INDRAGIRI HULU
2. Yang bersangkutan
3. ARSIP
RENGAT

Nomor : /PKM/440/III/ 2016

Nama : dr. M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : YULIANTI, Amd. Keb
NRPTT : 04.4.048.3011
Untuk Menugaskan Sebagai Kepala Pustu Desa Rawa Bangun di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Sipayung.
Demikian surat perintah tugas yang dibuat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
TEMBUSAN :
1. DINAS KESEHATAN KAB. INDRAGIRI HULU
2. Yang bersangkutan
3. ARSIP

RENGAT

NO. / PKM / 440 / III / 2016
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor

353/441/KS/III/2016 tanggal 18 Maret 2016 Hal Pertemuan Perencanaan
Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) Tingkat Kabupaten , dengan ini
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : AGUS SALIM, A.Md.Kep

NIP : 19760817 199703 1 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III b
Untuk : Mengikuti Pertemuan Perencanaan Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)

Tingkat Kabupaten di Wisma Happy pada tanggal 23 Maret 2016.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / III / 2016
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor

353/441/KS/III/2016 tanggal 18 Maret 2016 Hal Pertemuan Pembinaan PHBS
RT Tingkat Kabupaten Tahun 2016 , dengan ini Kepala UPT Puskesmas
Sipayung
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : MIMI AFRIANTI, SST

NIP : 19780415 200501 2 013
Jabatan : Petugas Promosi Kesehatan UPT Puskesmas Sipayung
Untuk : Mengikuti Pertemuan Pembinaan PHBS RT Tingkat Kabupaten Tahun 2016 di

Wisma Happy pada tanggal 24 Maret 2016.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / III / 2016
Dasar : Rencana Kerja Anggaran Satuan Perangkat Daerah 1.02.1.02.15.01.15.01

Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
T.A 2016.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. N a m a : dr.M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
2. N a m a : YESI PRIMADONA EZA, S.Farm

Untuk : Menjadi Peserta pada Pertemuan Perencanaan Obat Puskesmas Tahap III pada
tanggal 29 Maret 2016.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / III / 2016

NIP : 19660601 199603 1 001
NIP : 19730512 200012 2 002
Jabatan : Pelaksana Gizi UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pemanggilan Peserta Pertemuan Koordinasi LS/LP Tingkat Kabupaten

Tempat : Wisma Perdi, Jalan Pekan Heran/Pematang Reba No.63
Hari : Kamis - Sabtu
Tanggal : 31 Maret- 02 April 2016

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / IV / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ARDIANSYAH, SE

Nama : RANDI RUSADI, Amd.Kep

Dalam Rangka : P3K Acara Tabligh Akbar

Tempat : Kantor Bupati
Hari/Tanggal : Senin / 02 Mei 2016
Pukul : 08.30 WIB

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM.SPYG/440/V/2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : MIMI AFRIANTI, Sst
NIP : 19780415 200501 2 013
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I/ IIIb
Jabatan : Penanggung Jawab Promosi Kesehatan UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Mengikuti Pelatihan Promosi Kesehatan Bagi Petugas Puskesmas

Tanggal : 08 s.d 17 Mei 2016
Tempat : BAPELKES BATAM

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / V / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ARDIANSYAH, SE
Nama : AFRIZAL FEBRI DHARMA, AMK




Dalam Rangka : P3K Bupati Cup

Tempat : Stadion Narasinga
Hari : Senin s/d Kamis
Tanggal : 09 Mei s/d 19 Mei 2016

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ILHAM S. A.MK

Jabatan : Perawat THL UPT Puskesmas Sipayung
Nama : ROMI JUMIHARDI, A.MK

Dalam Rangka : P3K Festival Pacu Jalur Tradisional

Tempat : Taluk Kuantan
Hari : Rabu s/d Minggu
Tanggal : 24 s/d 28 Agustus 2016

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NO. /IV/ PKM/440/2015
1. Nama : dr. M. SOBRI

2. NIP : 19660601 199603 1 001
3. Pangkat / golongan : Pembina / IV a
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. N a m a : WIWIN HARDIANTO
2. NIP : 198311282014 06 1 004
3. Golongan Ruang : II/a
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS )
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Indragiri Hulu.
b. Nomor : Kpts 190/II/2015
c. Tanggal : 25 Februari 2015
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan CPNS : 01 Juni 2014
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 01 April 2015
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat di pergunakan
Rengat, 01 April 2015

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / V/ 2016
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor : 774/800/UM-
DINKES/V/2016, Perihal Workshop Penyusunan Analisis Beban Kerja (ABK)
Tingkat Kabupaten, dengan ini :
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : WIDNA ANDRIANI RAJALI, AMK

NIP : 19780927 200604 2 016
Jabatan : Bagian Kepegawaian
Untuk : Menjadi Peserta Workshop Penyusunan Analisis Beban Kerja (ABK) Tingkat
Kabupaten di Wisma Happy selama 3 (tiga) hari, dari tanggal 30 Mei s.d 01 Juli
2016.
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor: SP
DIPA-024.12.3.099017/2016

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / SPT / VII / 2016
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau Nomor: 444/Promkes dan
Kesga/VI/2016/3108 tanggal 20 Juni 2016 Perihal Pertemuan Pengkajian Kasus
Kematian Ibu di Kab/Kota.
Dengan ini:
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1 Nama : dr.M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19730516 199201 2 001
Untuk : Peserta Pertemuan Pengkajian Kasus Kematian Ibu di Kabupaten Indragiri

Hulu tempat Aula Puskesmas Pekan Heran tanggal 26 Juli 2016.
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada DPA APBD Dinas Kesehatan Propinsi Riau Tahun 2016
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal : 2016

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VII / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19820624 200501 2 006
Jabatan : Sanitarian
Dalam Rangka : Pertemuan STBM Berbasis SMS

Hari / Tanggal : Selasa , 26 Juli 2016
Pukul : 08.00 Wib s/d Selesai

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VII / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002

NIP : 19730516 199201 2 001
Dalam Rangka :
Hari / Tanggal : Senin , 01 Agustus 2016
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / VIII / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Dalam Rangka : Pertemuan Koordinasi Persiapan POPM Filariasis ke V Tahun 2016
Tingkat Kab.Indragiri Hulu Tahun 2016
Tempat : Ruang Rapat Lantai Atas Bappedalitbang Kab.Indragiri Hulu
Hari / Tanggal : Senin , 08 Agustus 2016

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2016

NIP : 19870319 200604 1 002
Nama : RISWANTO,Amd.Kep
Jabatan : Penanggung Jawab Website Puskesmas
Dalam Rangka : Pemanggilan Peserta Pertemuan Update Website Puskesmas

Hari / Tanggal :
Pada Tanggal :
a/n KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

Plt Kasubag Tata Usaha
MUHAMMAD ZUHDI,SKM
NIP. 19870319 200604 1 002
RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19820428 200501 2 005
Pangkat / golongan : Penata / III c
Jabatan : STAFF Pegawai UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pelatihan TOT Implementasi E-Sismal Pengelola Program Malaria di

Puskesmas
Tempat : Hotel Furaya Pekanbaru
Hari : Selasa s/d Jumat

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19810806 200604 2 019
Pangkat / golongan : Pengatur / II c
Jabatan : STAFF Pegawai UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pelatihan Tatalaksana Kasus DBD / Chik

Tempat : Hotel Grand Tjokro
Hari : Selasa s/d Jumat

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / I / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat :
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Dengan ini menugaskan kepada :

NIP : 19740417 200012 2 003
Pangkat / golongan : Penata Muda / III.b
Untuk melaksanakan tugas sebagai PEMEGANG PROGRAM FILARIASIS DAN

PERKESMAS UPT PUSKESMAS SIPAYUNG terhitung mulai tanggal 27 JANUARI 2014.
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kab.INHU
2. Arsip

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2016

NIP : 19870319 200604 1 002
Nama : ARDIANSYAH
Nama : RISWANTO, Amd.Kep


Jabatan : Perawat TKS UPT Puskesmas Sipayung
Nama : SY. MEI FRANSISKA, Amd.Kep

Dalam Rangka : P3K Hari Anak Nasional

Hari : Sabtu

Plt. Ka.subbag Tata Usaha
MUHAMMAD ZUHDI,SKM
NIP. 19870319 200604 1 002

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VIII / 2016
Dasar : Berdasarkan Surat dari Badan Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan
Keluarga Berencana tentang Pelatihan Komunikasi Inter Personil ( KIP /
Konseling ) dengan Menggunakan ABPK pada tanggal 12 Agustus 2016.
Dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung :
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : Indarsih, Amd.Keb

NIP : 19790909 200801 2 028
Pangkat/Gol : Pengatur / II.c
Nama : Deby Meilinda, Amd.Keb

NIP : 19800514 200003 2 001
Untuk : Mengikuti Pelatihan Komunikasi Inter Personil ( KIP / Konseling ) dengan
Menggunakan ABPK pada tanggal 29 Agustus s.d 02 September 2016 di Fave
Hotel Jalan Pinang No.10 Pekanbaru.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : WIWIN HARDIANTO, SKM


Dalam Rangka : P3K SMAPTA KODIM

Hari : Kamis s/d Jumat

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ARDIANSYAH
Nama : LILI AGUSTIEN, Amd.Kep

Nama : NOVA YUSNITA, Amd.Keb
Dalam Rangka : P3K KNPI MUSDA XIII

Hari : Jumat s/d Sabtu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : RANDI PRASETYO, Amd.Kep

NR.PTT : 04.10.P.151

Dalam Rangka : P3K STIE OSPEK

Tempat : Gedung Dang Purnama dan Gedung Kesenian
Hari : Kamis, Sabtu dan Minggu
Tanggal : 01 September, 03 s/d 04 September 2016

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM /440/ X / 2016
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Indragiri Hulu Nomor: 1307/Kesga/467/X/
2016 tanggal 17 Oktober 2016 Perihal Pertemuan / Koordinasi Pencatatan,
Pelaporan Bikor dan Penanggung Jawab Program KIA
Dengan ini:
MEMERINTAHKAN :
Kepada
NIP : 19730516 199201 2 001
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III d
2 Nama : ASMIRA,Amd.Keb
NIP : 19791216 200501 2 014
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / II d
3 Nama : YUNIARNI, SST
NIP : 19750611 200604 2 010
Jabatan : Penanggung Jawab Program Anak UPT Puskesmas
Sipayung
Untuk : Peserta Pertemuan / Koordinasi Pencatatan, Pelaporan Bikor dan Penanggung

Jawab Program KIA
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ARDIANSYAH

Dalam Rangka : P3K LARI 10 K

Tempat : Depan Polres INHU
Hari : Rabu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / IX / 2016
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Kegiatan Peningkatan Surveilans Epidemiologi dan

Penanggulangan Wabah Tahun 2016.

NIP : 19740417 200012 2 003
Pangkat / golongan : Penata Muda / III.b
Untuk :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2016

NIP : 19870319 200604 1 002
Nama : 1. ARI HANDOKO, SE

2. ARDIANSYAH
Nama : 1. FITRIYANTO, Amd.Kep

2. RIO OKTRINALDI, Amd.Kep
3. Ns. RISKA OCTAVIANTI, S.Kep
4. AFRIZAL FEBRI DHARMA, Amd.Kep
5. ROMI JUMIHARDI, Amd.Kep
6. YOGI DETERIAN
Dalam Rangka : P3K Upacara Bendera dan Penurunan Bendera

Hari : Rabu
MUHAMMAD ZUHDI,SKM
NIP. 19870319 200604 1 002

RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : 1. DEWI SUSANTI, Amd.Keb

2. Hj. EFA DALILA, Amd.Keb
3. ASMIRA, Amd.Keb
4. HELVERA YUSANTI, Amd.Keb
5. NUNUNG KUSWANTI, Amd.Keb
6. INDARSIH, Amd.Keb
7. R. ERIANI, Amd.Keb
8. DEBY MEILINDA, Amd.Keb
9. RADIAH UTAMI L, Amd.Keb
10. YOPI HERIANI, Amd.Keb
Dalam Rangka : Bakhsos Pelayanan KB MKJP Tahun 2016

Hari : Sabtu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2016

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ARI HANDOKO, SE

N a m a Paramedis : 1. dr. RENDI HARIADI

2. ASA ERIMA RAVENALA, A.M.Keb
3. ROHANA, Amd.Kep
4. FITRIYANTO, Amd.Kep
5.LYDIA ANGGELYA, Amd.Keb
6. R. SRI APRIYENI, AMAF
Jabatan : Paramedis UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : APEL AKBAR Pangdam I Bukit Barisan dan Bhakti Sosial
Hari : Sabtu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / IX / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : EKA ANGGRAINI, Amd.Kep

Dalam Rangka : P3K Kegiatan PORKAB Cabang Bola Voli Pasir

Hari : Jumat s/d Selasa

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
NO. / PKM / 440 / IX / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ARDIANSYAH

Nama : YURIKE SYAFRISA JANELA, Amd.Kep

Dalam Rangka : P3K Pernikahan Bupati INHU

Hari : Kamis

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
NO. / PKM / 440 / X / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NR.PTT : 04.10.P.151

Dalam Rangka : P3K Taekwondo

Hari : Kamis s/d Minggu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / X / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NR.PTT : 04.10.P.151

Dalam Rangka : P3K Taekwondo

Hari : Kamis s/d Minggu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / X / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ILHAM.S, AMK

Nama : SY. MEI DEWI FRANSISKA, Amd.Kep

Dalam Rangka : P3K Tenis Meja

Hari : Sabtu s/d Minggu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / X / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001


Dalam Rangka : P3K Basket

Hari : Senin s/d Sabtu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / X / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : YESSI PRIMADONA EZA, S.Farm, Apt

Jabatan : STAFF Apotik UPT Puskesmas Sipayung
Nama : dr. RENDI HARIADI

Dalam Rangka : Pelatihan Penggerakan Penggunaan Obat Rasional (POR) bagi

Tenaga Kesehatan di Puskesmas

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / PKM / 440 / X / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19820624 200501 2 006
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Penanggung Jawab Sanitarian
Dalam Rangka : Sosialisasi Pengelolaan B3 dan Limbah B3

Hari : Kamis
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / SPT / X / 2016
Dasar : Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Kegiatan
Perawatan Berkala Bagi Ibu Hamil Dari Keluarga Kurang Mampu Tahun
Anggaran Tahun 2016
Dengan ini:
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DEWI SUSANTI, Amd.Keb

NIP : 19730516 199201 2 001
Pangkat/gol : Penata Tk.I / III d
Untuk : Sebagai Peserta Pertemuan Pengkajian Kasus Kematian Perinatal ( AMP ) Tahap I
Tempat Hotel Irma Bunda Pematang Reba.
Pada Tanggal : 2016

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / SPT / X / 2016
Anggaran Tahun 2016
Dengan ini:
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DEWI SUSANTI, Amd.Keb

NIP : 19730516 199201 2 001
Pangkat/gol : Penata Tk.I / III d
Untuk : Sebagai Peserta Pertemuan Pengkajian Kasus Kematian Maternal ( AMP ) Tahap
II Tempat Hotel Irma Bunda Pematang Reba.
Pada Tanggal : 2016

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / SPT / X / 2016
Anggaran Tahun 2016
Dengan ini:
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : dr.M.SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat/gol : Pembina / IV a
Untuk : Sebagai Peserta Pertemuan Pembelajaran Hasil Rekomendasi Audit Maternal

Perinatal ( AMP ) Tingkat Kabupaten Indragiri Hulu Tempat Hotel Irma Bunda.
Pada Tanggal : 2016

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / XI / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19770621 200701 2 024
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I / III d
Dalam Rangka : Pertemuan Penguatan Pembinaan Kesehatan Jamaah Haji Th.2016

Hari : Senin
Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Wisma Five Boys

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / XI / 2016
NIP : 19771004 200312 2 006
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Monitoring Evalausi dan Validasi Data Program TB
Se Kabupaten Indragiri Hulu
Hari / Tanggal : Senin , 07 November 2016
Demikianlah Surat perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : / PKM / 440 / XI / 2016
NIP : 19730516 199201 2 001
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Desiminasi Informasi Pengendalian Penyakit
TB Paru
Hari / Tanggal : Selasa , 29 November 2016

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / XII / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
N a m a Bidan PTT : 1. DELLA YUNITA PUTRI, Amd.Keb

2. ANY UTAMI, Amd.Keb
3. LIDYA ANGGELYA, Amd.Keb
4. YULIANTI, Amd.Keb
5. SY. KARMILA, Amd.Keb
6. DESI PUTRI MAILATI, Amd.Keb
7. ASRINA NASUTION, Amd.Keb
8. R.YULASTRI INTAN, Amd.Keb
Jabatan : Bidan PTT di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sipayung

Dalam Rangka : Pelatihan Teknis Dasar Public Speaking Untuk Pemula
Hari : Sabtu s/d Minggu
Jam : 08.00 Wib s/d Selesai

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VI / 2016
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002
Dalam Rangka : Rapat Koordinasi Kasubag Tata Usaha

Hari : Jumat

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 094 /PKM SIPAYUNG/
Kepala UPT Puskesmas Sipayung dr.M.SOBRI, dengan ini menugaskan :
NIP : 19820624 200501 2 006
Jabatan : Bendahara BOK UPT Puskesmas Sipayung
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Petugas Sanitasi
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu


KECAMATAN RENGAT
dr.M.SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 094 /PKM SIPAYUNG /
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : ILHAM.S, AMK

Nama : SY. MEI FRANSISKA, Amd.Kep

Nama : EVA VAULINA, Amd.Kep

Dalam Rangka : Memperingati 5 Januari

Hari : Kamis
Pukul : 06.00 WIB
Tempat : Depan Rumah Dinas Bupati Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Nomor : 094 /PKM SIPAYUNG/
Nama : dr.M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Monitoring Evaluasi Program Dinas Kesehatan Tahun 2016
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr.M.SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / I / 2017
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : R. DIAN EKARINI, Amd.Farm

NIP : 19820912 200904 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Penanggung Jawab Obat Apotik UPT Puskesmas Sipayung
Nama : ARDIANSYAH
Dalam Rangka : Pengambilan Obat

Hari : Senin

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
SURAT KETERANGAN
No.440/PKM SIPAYUNG/
Kepala UPT Puskesmas Sipayung Rengat, dengan ini menerangkan bahwa kartu pegawai (KARPEG)
atas nama :
Nama : AMEROZA NATALIA, AMK

NIP : 19812412 201406 2 005
Belum diterbitkan oleh kantor Badan Kepegawaian Negara / Belum diterima dari Badan Kepegawaian
Negara.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dimaklumi seperlunya.

Kecamatan Rengat
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMEROZA NATALIA, AMK

NIP : 19812412 201406 2 005
Dengan ini menyatakan bahwa Kartu Pegawai (KARPEG) atas nama saya belum diterima dari
Badan Kepegawaian Negara.
Apabila nanti KARPEG tersebut telah saya terima, akan saya serahkan ke BRI Rengat sebagai
persyaratan peminjaman uang.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Menyatakan
AMEROZA NATALIA, AMK

NIP. 19812412 201406 2 005

RENGAT

NO. / PKM / 440 / I / 2017

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19810809 200604 2 019
Dalam Rangka : Permintaan VAR

Hari : Rabu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 / VI / 2016

Nama : dr.M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001
Maksud Perjalanan Dinas : Rapat Koordinasi Kepala Puskesmas
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr.M.SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM SIPAYUNG/
Dasar : Surat Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Nomor 095/Kesga/467/I/2017
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Nama : dr.M.SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19730516 199201 2 001
Untuk : Pertemuan Sosialisasi Rumah Tunggu Kelahiran

Hari/Tanggal : Senin, 06 Februari 2017
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan sebagaimana

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor:

146/Yankes-Dinkes/II/20172 tanggal 27 Februari 2017 Hal Bantuan Tenaga
Medis dan Ambulance dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : ROMI JUMIHARDI,Amd.Kep

Nama :KARNADI,Amd.Kep
Nama : NOVA IRIANI,Amd.Keb

Nama : ARDIANSYAH
Jabatan : Supir UPT Puskesmas Sipayung
Untuk :Bantuan tenaga medis dan ambulance dalam rangka Musrembang RKPD
KabupatenIndragiri Hulu Tahun Anggaran 2017, yang akan dilaksanakan pada
hari Rabu, Tanggal 01 Maret 2017

MUHAMMAD ZUHDI,SKM
NIP. 19870319 200604 1 002

RENGAT
NO. 440/PKM.SPYG/

182/441.7/Promkes&PM/III/2017 tanggal 06 Maret 2017 Hal Pertemuan
Perencanaan Penanggung Jawab Posyandu Tingkat Kabupaten tahun 2017
dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung
MEMERINTAHKAN :
Kepada :Nama : MAHDALENA,AMG

NIP : 19730512 200012 2 002
Jabatan : Penanggung Jawab Program Posyandu
Untuk : Mengikuti Pertemuan Penanggung Jawab Program Posyandu Tentang

Perencanaan Kegiatan Lomba Posyandu Tingkat Kabupaten 2017 di Aula
Dinas Kesehatan pada tanggal 24 Maret 2017.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
NO. / PKM / 440 /III / 2017
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : HELVERA YUSANTI, Amd.Keb

NIP : 19771015 200801 2 013
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Kepala Ruangan PONED
N a m a Anggota : 1. Hj. ASRAINI JASDA, SST

2. WINDA HAYATI, Amd.Keb
Jabatan : Anggota PONED

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 /III / 2017
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : R. DIANEKARINI, Amd.Farm

NIP : 19820912 200904 2 003
Jabatan : Penanggung Jawab Pengelola Obat UPT Puskesmas Sipayung
Nama : dr. TRIADE MARTHENDRO

Dalam Rangka : Pertemuan Perencanaan Obat di Puskesmas Tahap II

Hari : Jumat
Jam : 08.00 WIB

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/II/2017/

162/441.7/Promkes&PM/III/2017 tanggal 16 Februari 2017 Hal Pertemuan
Perencanaan Program Promkes tingkat Kabupaten tahun 2017 dengan ini
MEMERINTAHKAN :
Kepada :Nama : ASMIRA, Amd.Keb

NIP : 19791216 200501 2 014
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I/ IId
Jabatan : Petugas Penanggung Jawab Program Desa Siaga Aktif
Untuk : Mengikuti Pertemuan Perencanaan Program Promkes tingkat Kabupaten tahun 2017
di Aula Dinas Kesehatan pada tanggal 28 Februari 2017.
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/II/2017/
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor : 218/Yankes-
Dinkes/III/2017 tanggal 13 Maret 2017 Hal Pertemuan Penguatan Pembinaan
Kesehatan Jemaah Haji dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung
MEMERINTAHKAN :
Kepada :Nama : WIDNA ANDRIANI.R, AMK

NIP : 19780927 200604 2 012
Untuk : Pertemuan Penguatan Pembinaan Kesehatan Jemaah Haji bagi Pemegang Program
Haji di Puskesmas
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/III/2017/
Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan Anak Balita Kegiatan Pelatihan
Dan Pendidikan Perawatan Anak Balita Tahun Anggaran 2017.
Dengan ini :
MEMERINTAHKAN
Kepada
NIP : 19730516 199201 2 001
2 Nama : Hj. EFA DALILA,Amd.Keb
NIP : 19690706 198910 2 002
Jabatan : Penanggung Jawab Program Ibu UPT Puskesmas
Sipayung
3 Nama : Hj. YUNIARNI, SST
NIP : 19750611 200604 2 010
Jabatan : Penanggung Jawab Program Anak UPT Puskesmas
Sipayung
4 Nama : NUNUNG KUSWANTI, Amd.Keb
NIP : 19780815 200701 2 002
Jabatan : Penanggung Jawab Program KB UPT Puskesmas
Sipayung
Untuk : Sebagai peserta Pertemuan Sistem Pencatatan Pelaporan Program KIA dan
KB Tk. Puskesmas Angkatan I Ke Wisma Happy Pematang Reba pada
Tanggal 20 Maret s/d 21 Maret 2017
Pada Tanggal :
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor : 223/443.33/P2P/III/2017
Hal Permintaan Peserta dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung
MEMERINTAHKAN :
Kepada :Nama : SHINTA OCTAVIA, AMK

NIP : 19740417 200012 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Untuk : Pertemuan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon Kejadian Luar Biasa di
Kabupaten Indragiri Hulu
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT


446/PPSDMK/III/2017/197, tanggal 6 Maret 2017 Perihal Permintaan Nama
Peserta Diklat Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan dengan ini Kepala
MEMERINTAHKAN :
Kepada :Nama : MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP : 19870319 200604 1 002
Jabatan : Fungsional Umum UPT Puskesmas Sipayung
Instansi : UPT Puskesmas Sipayung
Untuk : Mengikuti Diklat Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan

Ke : UPT PKK PSDM dan Kom.JL.HR.Soebrantas Km.10 Panam Pekanbaru
Hari/Tanggal : Minggu-Rabu / 19-29 Maret 2017
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan
sebagaimana mestinya dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
BIODATA PESERTA
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN
TANGGAL 19 S/D 29 MARET 2017
1. Nama Lengkap : MUHAMMAD ZUHDI, SKM
2. Tempat/Tgl Lahir : RENGAT, 19 MARET 1987
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. NIP : 19870319 200604 1 002
5. Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
6. Jabatan : Fungsional Umum UPT Puskesmas Sipayung
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Sipayung
8. Alamat Kantor : JL. Hangtuah No.02
Telp. 076921005 Fax.
9. Nomor Tlp/Hp : Telp. Hp. 085356705727
10. Elektronik Mail : 1. Email Kantor : puskesmassipayung@yahoo.com
2. Email Pribadi : mzuhdi72@yahoo.com
Rengat, 2017
Peserta Mengetahui
Atasan Langsung
MUHAMMAD ZUHDI, SKM dr.M.SOBRI
NIP. 19870319 200604 1 002 NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : dr. SYAFRIDA RIA

NIP : 19830515 201001 2 033
Dalam Rangka : Mengikuti Pelatihan Petugas Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji

Tanggal : 20 s.d 24 Maret 2017
Tempat : UPT Penanggulangan Krisis Kesehatan, Pengembangan Sumber
Daya Manusia dan Kesehatan Olahraga Masyarakat Dinas
Kesehatan Provinsi Riau.
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik- baiknya

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
FORM BIODATA PESERTA
Nama Pelatihan : Pelatihan Petugas Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
Tahun : 2017
Nama Lengkap & Gelar : dr. SYAFRIDA RIA
Tempat & Tanggal Lahir : Tembilahan, 15 Mei 1983
NIP : 19830515 201001 2 033
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Pendidikan Terakhir : Sarjana Kedokteran
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat kantor & No.tlp : JL. Hangtuah No.02 Rengat / (0769) 21005
No.Tlp/Hp : 081371600707
Email : syafridaria@yahoo.com
4x6
Peserta Diklat
dr. SYAFRIDA RIA

NIP. 19830515 201001 2 033

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Menugaskan Kepada :
Nama : NELLI YULIANA, Amd.Kep

NIP : 19820725 200701 2 004
Jabatan : Kepala Ruangan Rawat Inap UPT Puskesmas Sipayung
Untuk menghadiri dan berperan serta aktif dalam acara Pelatihan Manajemen Klinis FKTP, pada
hari Kamis Sabtu, tanggal 23 25 Maret 2017di Pekanbaru.
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat, agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik
dan penuh tanggung jawab.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Menugaskan Kepada :
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sipayung g
Untuk menghadiri dan berperan serta aktif dalam acara Pelatihan Manajemen Klinis FKTP, pada
hari Kamis Sabtu, tanggal 23 25 Maret 2017di Pekanbaru.
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat, agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik
dan penuh tanggung jawab.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar :Surat Plh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Kabid SDK dan
Farmamin Nomor : 257/KS/444/III/2017 tanggal 23 Maret 2017 Hal Pertemuan
Penguatan Perencanaan Gizi tahun 2017 dengan ini Kepala UPT Puskesmas
Sipayung
MEMERINTAHKAN :
Kepada :Nama : MAHDALENA,AMG

NIP : 19730512 200012 2 002
Jabatan : Penanggung Jawab Program Gizi
Untuk : Mengikuti Pertemuan Penguatan Perencanaan Program Gizi Tahun 2017
di Aula Wisma Happy JL. Raya Pematang Reba-Belilas, pada hari Senin
Tanggal 27 Maret 2017.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : MURJULIYAMA,SE
Dalam Rangka : Pertemuan Update Website Puskesmas Se-Kabupaten Indragiri

Hulu.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : Hj. ASRAINI JASDA, SST

NIP : 19680110 198901 2 003
Jabatan : Ketua TIM Akreditasi UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : BIMTEK Persiapan Akreditasi Puskesmas

Hari : Rabu s/d Jumat
Tanggal : 29 Maret 2017 s/d 31Maret 2017

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19770621 200701 2 024
Dalam Rangka : Mengikuti Kegiatan Tatalaksana Kasus DBD dan penyakit

Arbovirosis Lainnya
Tanggal : 29 Maret s.d 1 April 2017
Tempat : Hotel Grand Tjokro JL. Jend.Sudirman No.51 Pekanbaru

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar :Surat Plt Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor :
168/Yankes-Dinkes/II/2017 tanggal 02 Maret 2017 Hal Pemberitahuan
Penilaian Lomba TOGA Tingkat Kabupaten dengan ini Kepala UPT Puskesmas
Sipayung
MEMERINTAHKAN :
Kepada :Nama : WIWIN HARDIANTO

NIP : 19831128 201406 1 004
Jabatan : Penanggung Jawab TOGA
Untuk : Pengambilan Data dan Survey Taman Obat Keluarga ( TOGA ) di Kelurahan
Pasar Kota Pada Tanggal 10 April 2017.`

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar :Berdasarkan Surat Undangan dari dinas Kesehatan Provinsi No 094/Kesmas-

Kesga-Gizi/III/2017 tanggal 29 Maret 2017 tentang Pendampingan Pembahasan
Kasus Neonatus bagi Petugas Puskesmas di Kabupaten / Kota Se-Provinsi
Dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung Menugaskan :
Kepada : Nama : MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP : 19870319 200604 1 002
Jabatan : Plt.Ka.Subbag Tata Usaha UPT Puskesmas Sipayung
Nama : DEWI SUSANTI,Amd.Keb

NIP : 19730516 199201 2 001
Dalam Rangka : Sebagai Peserta Pendampingan Pembahasan Kasus Neonatus bagi Petugas
Puskesmas Ke Kabupaten Indragiri Hulu
Tujuan : Pertemuan Pendampingan Pembahasan Kasus Neonatus bagi Petugas

Puskesmas di Hotel Irma Bunda Pematang Reba
Hari/Tanggal : Jumat / 07 April 2017
Pembebanan Biaya : Kegiatan ini dibebankan pada Dana Anggaran APBD Dinas Kesehatan Provinsi
Riau Tahun 2017 Program Peningkatan Keselamatan Ibu Kegiatan Percepatan
Penurunan Kematian Anak (Neonatus, Bayi dan Balita)
Demikian disampaikan, agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar :Berdasarkan Surat Undangan dari dinas Kesehatan Provinsi No 094/Kesmas-

Kesga-Gizi/III/2017 tanggal 29 Maret 2017 tentang Pendampingan Pembahasan
Kasus Neonatus bagi Petugas Puskesmas di Kabupaten / Kota Se-Provinsi
Dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung Menugaskan :
Kepada : Nama : NUNUNG KUSWANTI, Amd.Keb

NIP : 19780815 200701 2 002
Jabatan : Pemegang Program Anak UPT Puskesmas Sipayung
NIP : 19790909 200801 2 028
Jabatan : Pemegang Program Anak UPT Puskesmas
Sipayung
Nama : LIDYA ANGGELYA, Amd.Keb

NR.PTT : 04.4.048.15299
Dalam Rangka : Sebagai Peserta Pendampingan Pembahasan Pengisian Kohort Bayi dan Anak
Balita bagi Petugas Puskesmas dan Bidan Desa di Kabupaten Indragiri Hulu.
Tujuan : Pertemuan Pendampingan Pengisian Kohort Bayi dan Anak Balita bagi Petugas
Puskesmas dan Bidan Desa di Hotel Irma Bunda Pematang Reba
Hari/Tanggal : Jumat / 07 April 2017
Pembebanan Biaya : Kegiatan ini dibebankan pada Dana Anggaran APBD Dinas Kesehatan Provinsi
Riau Tahun 2017 Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan
Anak Kegiatan Kewaspadaan Balita Beresiko.
Demikian disampaikan, agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19740417 200012 2 003
Jabatan : Pemegang Program HIV/AIDS UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pertemuan Monev HIV dari Tim HIV Provinsi Riau
Hari : Rabu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19791216 200501 2 014
Pangkat / golongan : Pengatur Tk.I / II d

NIP : 19730512 200012 2 002
Dalam Rangka : Pengambilan Data Jumlah Penduduk dan Jumlah KK

Hari : Senin
Tempat : Desa Rawa Bangun

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19791216 200501 2 014
Pangkat / golongan : Pengatur Tk.I / II d

NIP : 19730512 200012 2 002

Hari : Senin
Tempat : Desa Sungai Raya

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19730516 199201 2 001

NIP : 19780415 200501 2 013

Hari : Senin
Tempat : Desa Pulau Gajah

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19730516 199201 2 001

NIP : 19780415 200501 2 013
Hari : Senin
Tempat : Desa Sungai Beringin

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19730516 199201 2 001

NIP : 19780415 200501 2 013

Hari : Senin
Tempat : Desa Paskem

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19771004 200312 2 005
NIP : 19810326 200312 2 002

Hari : Senin
Tempat : Kelurahan Pasar Kota

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19771004 200312 2 005

NIP : 19810326 200312 2 002

Hari : Senin
Tempat : Kelurahan Sekip Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19771004 200312 2 005

NIP : 19810326 200312 2 002

Hari : Senin
Tempat : Kelurahan Sekip Hilir

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : ARDIANSYAH
Nama : MESI ETRINI, Amd.Kep

Nama : NOVA IRIANI, Amd.Keb

Dalam Rangka : P3K Pembukaan TNI Manunggal Membangun Desa dan

Pengobatan Massal
Hari : Rabu
Tempat : Lapangan Bola Rengat Barat

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19810326 200312 2 002
Jabatan : Penanggung Jawab Perkesmas
Dalam Rangka : Mengikuti Pelatihan Keluarga Sehat

Tanggal : 09 sd 13 April 2017
Tempat : UPT PKK, PSDM dan KOM Dinkes Provinsi Riau
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik- baiknya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19730512 200012 2 002
Jabatan : Penanggung Jawab Gizi


KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/

Nama : dr. M. SOBRI
NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19820624 200501 2 006
Jabatan : Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan


KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19830515 201001 2 033


KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19780415 200501 2 013
Jabatan : Penanggung Jawab Promkes


KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT
NO. / PKM / 440 /IV / 2017
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19820912 200904 2 003
Dalam Rangka : Pertemuan Perencanaan Obat di Puskesmas Tahap III

Hari : Selasa
Jam : 08.00 WIB

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / PKM / 440 /IV / 2017
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Nama : YESSY PRIMADONA EZA, S.Farm, Apt

Jabatan : Penanggung Jawab Apotik UPT Puskesmas Sipayung

NIP : 19820912 200904 2 003
Dalam Rangka : Pertemuan Evaluasi Obat Triwulan I

Hari : Selasa
Jam : 08.00 WIB

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar : Berdasarkan Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor :

455/443/P2P/IV/2017 tanggal 04 April 2017 Perihal "Bulan Cegah Kanker
Serviks (BUCEKAS)", dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung :
MEMERINTAHKAN :
Koordinator : DEWI SUSANTI, Amd.Keb

Ketua Pelaksana : Hj. YUNIARNI, SST
Pelaksana : dr. SYAFRIDA RIA
DEBY MEILINDA, Amd.Keb
R. ERIANI, Amd.Keb
YOPY HERIANI, Amd.Keb
MALTARIDA HARAHAP, Amd.Keb
ASMIRA, Amd.Keb
ANY UTAMI, Amd.Keb
DESI PUTRI MAILATI, Amd.Keb
DELLA YUNITA PUTRI, Amd.Keb
YULIANTI, Amd.Keb
SY. KARMILA, Amd.Keb
R. YULASTRI, Amd.Keb
LIDYA ANGGELYA, Amd.Keb
MIRNAWATI, Amd.Keb
Dalam Rangka : Pemeriksaan IVA

Tempat : UPT Puskesmas Sipayung
Hari : Jumat s/d Sabtu
Jam : 08.30 Wib s/d Selesai

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Kegiatan Pencegahan Penularan Penyakit Endemik /

Epidemik T.A 2017
NIP : 19740417 200012 2 003
Jabatan : Pemegang Program DBD UPT Puskesmas Sipayung
Untuk : MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM DBD
Tanggal :
Pada Tanggal :

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar : Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau Nomor : 005/Kesmas-
Kesga-Gizi/IV/2017/1538 tanggal 05 April 2017 Perihal "Pemanggilan Peserta
Peningkatan Kapasitas Petugas dalam Deteksi Resiko Tinggi Ibu Hamil Tingkat
Provinsi Riau Tahun 2017", dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung :
MEMERINTAHKAN :
NIP : 19730516 199201 2 001
Jabatan : Bidan Koordinator
Untuk : Peningkatan Kapasitas Petugas dalam Deteksi Resiko Tinggi Ibu
Hamil Tingkat Provinsi Riau Tahun 2017
Tempat : Hotel Fave, JL. Jend.Sudirman-Pekanbaru

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar : Berdasarkan Surat dari Plt Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor :
535/Yankes-Dinkes/IV/2017 tanggal 26 April 2017 Perihal "Permohonan
Bantuan Tenaga Kesehatan dan Ambulance", dengan ini Kepala UPT Puskesmas
Sipayung :
MEMERINTAHKAN :
Nama : ARDIANSYAH
Jabatan : Supir Ambulance
Jabatan : Perawat Honor
Nama : ILHAM.S, AMK
Untuk : P3K Memperingati Hari Buruh (Mai Day) Sedunia
Tempat : Lapangan Hijau Kota Rengat

MUHAMMAD ZUHDI,SKM
NIP. 19870319 200604 1 002

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar : Berdasarkan Surat dari Plt Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor :
535/Yankes-Dinkes/IV/2017 tanggal 26 April 2017 Perihal "Permohonan
Bantuan Tenaga Kesehatan dan Ambulance", dengan ini Kepala UPT Puskesmas
Sipayung :
MEMERINTAHKAN :
Nama : ARDIANSYAH
Nama : ILHAM.S, AMK
Untuk : Memperingati Hari Buruh (Mai Day) Sedunia
Tempat : Lapangan Hijau Kota Rengat
MUHAMMAD ZUHDI,SKM
NIP. 19870319 200604 1 002

RENGAT

NO. / PKM / 440 /V / 2017

NIP : 19870319 200604 1 002

Nip : 19730512 200012 2 002
Jabatan : Pemegang Program Gizi UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pelatihan Peserta Orientasi PMBA

Tempat : Hotel New Hollywood Jl. Kuantan Raya Pekanbaru

MUHAMMAD ZUHDI,SKM
NIP. 19870319 200604 1 002
RENGAT

NO. / PKM / 440 /III / 2017
Nama : dr. M. SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002
Nama : GUSTIANDA
Dalam Rangka : Pertemuan ASPAK

Hari : Jumat
Jam : 08.00 WIB

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar : Berdasarkan Surat dari Badan Kepegawaian Pendidikan Dan Pelatihan Daerah
Nomor:893.3/BKP2D-DIKLAT/V/2017/285/Tanggal 08 Mei 2017 Perihal
"Pemeriksaan Kesehatan", dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung :
MEMERINTAHKAN :
Nama : dr.Triade Mahendro

Nama : Nova Iriani,Amd.Keb

Jabatan : Bidan
Nama : Sy.Mei Fransiska Dewi,Amd.Kep

Jabatan : Perawat
Untuk : Pemeriksaan Kesehatan
Tempat : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kab.INHU
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar : Berdasarkan Status dari IGD kasus gigitan kucing Tanggal 09 Mei 2017, dengan
ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung :
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19810806 200604 2 019
Jabatan : Pemegang Program Rabies
Untuk : Permintaan VAR

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar : Berdasarkan Surat dari Badan Kepegawaian Pendidikan Dan Pelatihan Daerah
Nomor:893.3/BKP2D-DIKLAT/V/2017/285/Tanggal 08 Mei 2017 Perihal
"Pemeriksaan Kesehatan", dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung :
MEMERINTAHKAN :
Nama : dr.Triade Mahendro

Nama : Nova Iriani,Amd.Keb

Jabatan : Bidan
Nama : Sy.Mei Fransiska Dewi,Amd.Kep

Jabatan : Perawat
Untuk : Pemeriksaan Kesehatan
Tempat : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kab.INHU

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Indragiri Hulu Nomor :

388/441.7/Promkes&PM/IV/2017 tanggal 10 Mei 2017 Hal Pertemuan
Monitoring dan Evaluasi Program BOK Tahun 2017 dengan ini Kepala
Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : dr.M.SOBRI

NIP : 19660601 199603 1 001
Pangkat/Gol : Pembina /IV.a
2. Nama : SANTY RIKA MARBUN,SKM

NIP : 19820624 200501 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda /III.a
Jabatan : Pemegang Program BOK
Untuk : Mengikuti Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Program BOK Tahun 2017 di
Aula Dinkes Kesehatan pada tanggal 15 Mei 2017.

KABUPATEN INDRAGI RI HULU
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440/PKM.SPYG/
Dasar : Surat Undangan dari Dinas Kesehatan Indragiri Hulu Nomor :

394/443/P2P/V/2017 tanggal 12 Mei 2017 Perihal Undangan Pelatihan
Surveilans Epidemiologi PTM dan Faktor Resikonya Berbasis WEB, dengan
ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : SHINTA OCTAVIA,AMK

NIP : 19740417 200012 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda /III.b
Jabatan : Pemegang Program Surveilans dan PTM
2. Nama : WINDA PUTRIYANA,SKM

Jabatan : Staff Administrasi UPT Puskesmas Sipayung
Untuk : Mengikuti Pelatihan Surveilans Epidemologi PTM dan Faktor Resikonya

Berbasis WEB di Wisma Five Boys Pematang Reba tanggal 18 Mei 2017.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/

420/443/P2P/V/2017 tanggal 15 Mei 2017 Perihal Pelaksanaan Kegiatran
MSF (Mass Fever Survey), dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19740417 200012 2 003
2. Nama : HARTATIK, AMAK

NIP : 19771009 200312 2 005
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.1 / IIIb
Jabatan : Analis Kesehatan UPT Puskesmas Sipayung
Untuk : Melaksanakan Kegiatan MSF Bersama Petugas Propinsi

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/

420/443/P2P/V/2017 tanggal 15 Mei 2017 Perihal Pelaksanaan Kegiatran
MSF (Mass Fever Survey), dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19740417 200012 2 003
2. Nama : HARTATIK, AMAK

NIP : 19771009 200312 2 005
Jabatan : Analis Kesehatan UPT Puskesmas Sipayung
Tanggal : 16-18 Mei 2017

Tempat : Pasir Kemilu
Untuk : Melaksanakan Kegiatan MSF Bersama Petugas Propinsi

MUHAMMAD ZUHDI,SKM
NIP. 19870319 200604 1 002
RENGAT

NO. / PKM / 440 /V / 2017

NIP : 19870319 200604 1 002

Nip : 19730512 200012 2 002
Jabatan : Tenaga Program Gizi UPT Puskesmas Sipayung
Dalam Rangka : Pelatihan Peserta Orientasi PMBA

Tempat : Hotel New Hollywood Jl. Kuantan Raya Pekanbaru

MUHAMMAD ZUHDI,SKM
NIP. 19870319 200604 1 002
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau Nomor : 443.41./P2P-P3M/1943,

Perihal Peningkatan Penguatan Diagnosis Laboratorium, dengan ini Kepala
Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19771004 200312 2 005
Jabatan : Petugas Laboratorium UPT Puskesmas Sipayung

Tempat : Ravana Hotel, Pematang Reba, Rengat Barat
Untuk : Mengikuti Pelatihan diagnosis pasti terhadap kasus malaria.
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau Nomor : 443.41./P2P-P3M/1943,

Perihal Peningkatan Penguatan Diagnosis Laboratorium, dengan ini Kepala
Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19771004 200312 2 005
Jabatan : Petugas Laboratorium UPT Puskesmas Sipayung

Tempat : Ravana Hotel, Pematang Reba, Rengat Barat
Untuk : Mengikuti Pelatihan diagnosis pasti terhadap kasus malaria.
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

Nomor :822 / PKM / 440 /2012
Kepala UPT Puskesmas Sipayung dengan ini menugaskan :

NIP : 19820624 200501 2 006
Maksud Perjalan : Advocacy workshop at District Level for Marketing Approach

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19820624 200501 2 006
Pangakat /Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Sanitarian
Dalam Rangka : Pertemuan Pembekalan Supervisor Study EHRA
Hari/Tanggal : Jumat / 12 Mei 2017
Tempat Tugas : Hotel Irma Bunda

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Menugaskan Kepada :
Nama : dr.M.SOBRI
Nip : 19660601 199603 1 001
Pangkat / Gol : Pembina/IVa
Tempat Tugas : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Maksud : Undangan Pertemuan Monitoring Pelaporan dan Evaluasi

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : SHINTA OCTAVIA,AMK
NIP : 19740417 200012 2 003
Dalam Rangka : Pertemuan Malaria
Hari/Tanggal : Senin-Selasa / 22-23 Mei 2017
Tempat Tugas : Wisma Happy

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. /440 /PKM.SPYG/ /2017

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : dr.DESSY RUSDY
NIP : 19770621 200701 2 024
Pangakat /Gol.Ruang : Pembina/IV.a
Jabatan : Dokter Umur
Dalam Rangka : Mengikuti Evaluasi Pasca Pelatihan PPKJH

Tempat : Di Kantor Dinas Kesehatan Kab.Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / 440 /PKM.SPYG/ /2017

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : dr.SYAFRIDA RIA
NIP : 19830515 201001 2 033
Pangakat /Gol.Ruang : Penata/III.c
Jabatan : Dokter Umur
Dalam Rangka : Mengikuti Evaluasi Pasca Pelatihan PPKJH

Tempat : Di Kantor Dinas Kesehatan Kab.Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / 440 /PKM.SPYG/ /2017

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : EKA ANGRAINI,Amd.Kep
Jabatan : Perawat
Nama : ILHAM,AMK
Jabatan : Perawat
Nama : ROMI JUMIHARDI,Amd.Kep

Jabatan : Perawat

Jabatan : Perawat
Nama : ARI HANDOKO,SE

Jabatan : Supir
Dalam Rangka : P3K Kegiatan Latihan Gladi Posko Kodim 0302/Inhu dan Simulasi
Penanggulanagan Karlahut .
Tanggal : 19 Juni 2017 21 Juni 2017
Tempat : Makodim 0302/Inhu
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. / 440 /PKM.SPYG/ /2017

NIP : 19660601 199603 1 001

Jabatan : Perawat THL
Dalam Rangka : Pengambilan Vaksin UPT Puskesmas Sipayung

Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. S O B R I
NIP : 19660601 199603 1 001
RENGAT
SURAT BERITA ACARA KERUSAKAN VAKSIN

Nomor : /440/PKM.SPYG/ /2017
Dengan Hormat.
Dengan Surat ini kami beritahukan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri hulu bahwa Stok
Vaksin Polio yang ada di Puskesmas Sipayung tidak layak pakai sebanyak 40 Vial dengan tanda VVM
lewat titik akhir yaitu warna kotak bagian dalam lebih gelap dibandingkan dengan lingkaran luar.
Demikianlah surat ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapakan terima kasih.
Rengat,21 Juni 2017

Kepala UPT Puskesmas Sipayung Penanggung Jawab Cold Chain
Kecamatan Rengat
Dr.M.Sobri Elinda Bustami,Amd.Kep

NIP : 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Menugaskan :
NIP : 19771004 200312 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Monitoring Evaluasi dan Validasi Data
Program TB se Kabupaten Indragiri Hulu
Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Demikianlah Surat Perintah tugas ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Menugaskan :
NIP : 19740417 200012 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Penanggung Jawab Surveilans
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Berkala Desiminasi Info Program Surveilans
Waktu : 08.30 WIB
Demikianlah Surat Perintah tugas ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/

718/Kesmas/VII/2017 tanggal 07 Juli 2017 Perihal Pertemuan Enumerator
studi EHRA, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : LIDYA ANGGELYA, Amd.Keb

NR.PTT : 04.4.048.15299
2. Nama : SRI SUNDARI

Jabatan : Kader Posyandu Darussalam
3. Nama : Hj. ERNAWATI

Jabatan : Kader Posyandu Rawa Jadi
4. Nama : EVALIZAR
Jabatan : Kader Posyandu Rawa Makmur

Waktu : 08.30 WIB
Tempat : Aula Hotel Irma Bunda Pematang Reba Kec.Rengat Barat
Untuk : Pertemuan Enumerator Studi EHRA

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Undangan dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau Nomor : 443.41/P2P-
P3M/2224 tanggal 11 Juli 2017 Perihal Pertemuan Sosialisasi Kelambu
untuk Kader dan Juru Malaria Desa, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19870319 200604 1 002
Hari/Tanggal : Kamis s.d Sabtu, 13-15 Juli 2017

Tempat : Hotel Furaya Pekanbaru JL.Jenderal Sudirman No.72-74 Pekanbaru-Riau
Untuk : Pertemuan Sosialisasi Kelambu untuk Kader dan Juru Malaria Desa

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor :
736/Kesmas/VII/2017 tanggal 12 Juli 2017 Perihal Pertemuan CLTS,
dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : WIWIN HARDIANTO, SKM

NIP : 19831128 201406 1 004
Pangkat/Gol : Pengatur/ II a
Jabatan : Penanggung Jawab Program Kesehatan Kerja
Hari/Tanggal : Jumat s.d Sabtu, 14-15 Juli 2017

Tempat : Aula Wisma Ferdy Pekan Heran Kec. Rengat Barat
Untuk : Pertemuan CLTS ( Community Led Total Sanitation )

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
686/sdk-kefarmasian/VII/2017 tanggal 04 Juli 2017 Perihal Undangan
Pertemuan, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : dr. TRIADE MARTHENDRO


Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Sipayung
Hari/Tanggal : Selasa s.d Rabu, 18-19 Juli 2017

Untuk : Pertemuan Pelatihan Penggerakan Penggunaan Obat Rasional

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
765/Yankes/VII/2017 tanggal 14 Juli 2017 Perihal Permohonan Bantuan
Tenaga Kesehatan dan Ambulance, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : ROMI JUMIHARDI, Amd.Kep

Nama : RANDY PRASETYO, Amd.Kep

NR.PTT : 04.10.P.151

Nama : AFRIZAL FEBRI DARMA, Amd.Kep

Hari/Tanggal : Minggu s.d Senin, 16-24 Juli 2017

Tempat : Stadion Narasinga Rengat
Untuk : P3K Bupati Cup Ke VIII Tahun 2017 untuk Cabang Sepak Bola U-16

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
447/Yankes-Dinkes/VII/2017 tanggal 07 Juli 2017 Perihal Permintaan Nama
Dokter , dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : WIWIN HARDIANTO, SKM

NIP : 19831128 201406 1 004
Pangkat/Gol : Pengatur/ II a
Jabatan : Pemegang Program Kesehatan Tradisional
Hari/Tanggal : Jumat, 21 Juli 2017

Untuk : Pelatihan Asuhan Mandiri TOGA

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Undangan dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau Nomor :

443.32/P2P/Survei/2079 tanggal 08 Juni 2017 Perihal Pelaksanaan Kegiatan
Droup Out Follow UP (Dofu) di 6 Kabupaten Prioritas, dengan ini Kepala
Puskesmas Sipayung.

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep
Jabatan : STAFF Program Imunisasi UPT Puskesmas Sipayung
Untuk mengikuti Pertemuan/Kegiatan : Melaksanakan Kegiatan DOFU ( Drop Out Follow Up )
Ke Desa Paskem
Tanggal Kegiatan : 14 Juni 2017
Tempat Kegiatan : Desa Pasir Kemilu
Kegiatan ini dibebankan pada dana GAVI HSS / VIG
Demikian surat tugas ini dibuat dan dipegunakan sebagaimana semestinya.
KEPALA DESA KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

PASKEM KECAMATAN RENGAT
( ) dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Perihal Pelatihan Deteksi Dini
Kanker Serviks dan Payudara Melalui Pemeriksaan IVA dan Sadari Nomor :
777/443/P2P/VII/2017, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung :
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : DEWI SUSANTI, Amd.Keb

NIP : 19730516 199201 2 001
2. Nama : SHINTA OCTAVIA, AMK

NIP : 19740417 200012 2 003
Jabatan : Pemegang Program P2PTM UPT Puskesmas
Sipayung
Tujuan : Pelatihan Deteksi Dini Kanker Serviks dan Payudara Melalui Pemeriksaan
IVA dan Sadari di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu pada
tanggal 25 Juli 2017.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : 1. Surat Nota Dinas Plt Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Perihal Pengiriman Dokter, Nomor : 880/UM-DINKES/VII/2017,
2. Pelaksanaan Kaji Banding Akreditasi Puskesmas Sipayung Kegiatan
Pelayanan Kedokteran di UPT Puskesmas Pangkalan Kasai, dengan ini
Kepala Puskesmas Sipayung :
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : dr. DESSY RUSDY

NIP : 19770621 200701 2 024
Terhitung Tanggal : 24 Juli s/d 26 Juli 2017

Terhitung Tanggal : 27 Juli s/d 29 Juli 2017

Terhitung Tanggal : 31 Juli s/d 02 Agustus 2017

NIP : 19830515 201001 2 033
Terhitung Tanggal : 03 Agustus s/d 05 Agustus 2017
Tujuan : Melaksanakan Pelayanan Pada UPT Puskesmas Pangkalan Kasai.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Dinas Plt Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor :
769/Yankes-Dinkes/VII/2017 tanggal 18 Juli 2017 Perihal Pemanggilan
Peserta Pertemuan Sosialisasi dan Advokasi Pedoman Rujuk Balik di Rumah
Sakit, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19660601 199603 1 001
Hari/Tanggal : Rabu s.d Jumat, 26-28 Juli 2017

Tempat : Aula Wisma Happy JL. Bunga Tanjung Pematang Reba Kab.Indragiri Hulu
Untuk : Pertemuan Sosialisasi dan Advokasi Pedoman Rujuk Balik di Rumah Sakit.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
805/440/SDK-Kefarmasian/VII/2017 tanggal 19 Juli 2017 Perihal Undangan
Pertemuan, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : R. DIAN EKARINI, Amd.Farm

Jabatan : Penanggung Jawab Obat UPT Puskesmas

Jabatan : Pelayanan Obat UPT Puskesmas Sipayung
Hari/Tanggal : Selasa s.d Rabu, 18-19 Juli 2017

Untuk : Pertemuan Pelatihan Penggerakan Penggunaan Obat Rasional

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
MEMERINTAHKAN :

Jabatan : Pengelola Aset UPT Puskesmas Sipayung

Tempat : Aula Wisma Happy JL. Bunga Tanjung Pematang Reba Kab.Indragiri Hulu
Untuk : Pertemuan Penetapan Jejaringan Sistem Rujukan Pemeliharaan dan Kalibrasi
Sarana dan Prasarana Alkes Fasyankes.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Detasemen Kesehatan Wilayah 01.04.03 Poskes 01.10.10 Rengat

Nomor : B/18/VII/2017 tanggal 20 Juli 2017 Perihal Peminjaman Mobil
Ambulance, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : ARI HANDOKO, SE

Nama : LILI AGUSTIEN, Amd.Kep


Tempat : Stadiun Narasinga
Untuk : Pelaksanaan Ulang Tes Garjas UKP Pa/Ba/Ta Kodam I/BB Periode 1-10-
2017 di masing-masing Sub Panda I s.d VII dan Pelaksanaan Ulang Tes
Kesegaran Jasmani UKP Bintara & Tamtama Wilayah Korem 031/Wirabima
Periode 1-10-2017.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Dinas A.n Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Kepala
Bidang P2P Nomor : 844/443/P2P/VII/2017 tanggal 19 Juli 2017 Perihal
Sosialisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL), dengan ini Kepala Puskesmas
Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : LIDYA ANGGELYA, Amd.Keb

NR.PTT : 04.4.048.15299
Hari/Tanggal : Jumat, 27 Juli 2017

Tempat : Puskesmas Pekan Heran
Untuk : Sosialisasi Imunisasi Dasar Lengkap ( IDL )

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO.440 /PKM.SPYG/2017/

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep
Jabatan : Perawat THL
Dalam Rangka : Pengambilan Vaksin UPT Puskesmas Sipayung


KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Plt Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor :
920/Yankes/VII/2017 tanggal 26 Juli 2017 Perihal Permohonan Bantuan
Tenaga Medis dan Ambulance, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :

Nama : SY.MEI FRANSISKA DEWI, Amd.Kep

Nama : MESI ETRINI, Amd.Kep
Hari/Tanggal : Minggu, 30 Juli 2017

Tempat : Lapangan Kantor Bupati-Pematang Reba
Untuk : P3K Wisuda PDTA

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
447/Yankes-Dinkes/VII/2017 tanggal 07 Juli 2017 Perihal Permintaan Nama
Dokter Pendamping, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
No NAMA / NIP PANGKAT JABATAN No Hp KET

1 2 3 4 5 6
1 dr. RENDI HARIADI Dokter Dokter PKM Sipayung 082135602401

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Ketua IPSI Indragiri Hulu Nomor : IPSI/VII/2017 tanggal 28 Juli 2017
Perihal Seleksi Porprov Se-Kabupaten Inhu, dengan ini Kepala Puskesmas
Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : ROMI JUMIAHRDI, Amd.Kep

Hari/Tanggal : Sabtu s/d Senin, 29-31 Juli 2017

Tempat : GOR Danau Raja
Untuk : P3K Seleksi PORPROV Se-Kabupaten Inhu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
943/Sekre-III/Keu/Dinkes/VII/2017 tanggal 26 Juli 2017 Perihal Undangan,
dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN :
Jabatan : STAFF Tenaga Akuntan UPT Puskesmas
Sipayung
Hari/Tanggal : Senin, 31 Juli 2017

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab.Indragiri Hulu
Untuk : Pertemuan Tentang Penatakelolaan Administrasi Keuangan dan Aset
Puskesmas

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19
Hari/Tanggal : Rabu s.d Jumat, 26-28 Juli 2017

Untuk : Pengambilan Vitamin A

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/

1005/800/UM-DINKES/VIII/2017, Perihal Workshop Perhitungan Kebutuhan
SDMK Tingkat Kabupaten Indragiri Hulu dengan ini :
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : MARLI YANI, AMK

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : STAFF Tata Usaha UPT Puskesmas Sipayung
Untuk : Workshop Perhitungan Kebutuhan SDMK Tingkat Kabupaten Indragiri Hulu di

Hotel Irma Bunda selama 3 (tiga) Hari, dari tanggal 24-26 Agustus 2017.
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor
SP DIPA-024.12.3.099017/2017 Tanggal 07 Desember 2016 Dinas
Kesehatan Provinsi Riau Program Pengembangan Dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia Kesehatan Tahun Anggaran 2017

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
1008/Yankes/VIII/2017 tanggal 09 Agustus 2017 Perihal Permohonan
Bantuan Tenaga Medis dan Ambulance, dengan ini Kepala Puskesmas
Sipayung.
MEMERINTAHKAN :


Nama : EKA ANGGRAINI, Amd.Kep

Tanggal : 12 Agustus s.d 15 Agustus 2017

Tempat : Lapangan Tenis depan Polres Inhu
Untuk : P3K Kegiatan Lomba Gerak Jalan Prestasi

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
446/PPSDMK/VIII/2017/965 tanggal 14 Agustus 2017 Perihal Undangan
Workshop EKG, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : dr.RENDI HARIADI
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Nama : TETY ELVA SUSANTI, Amd.Kep

NIP : 19810326 200312 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III b
Jabatan : Perawat PNS UPT Puskesmas Sipayung
Untuk : Mengikuti Workshop EKG

Tempat : Angkasa Garden Hotel Pekanbaru JL. Dr.Setia Budhi No.107
Hari/Tanggal : Sabtu-Minggu / 19-20 Agustus 2017
sebagaimana mestinya dengan penuh rasa tanggung jawab

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
446/PPSDMK/VIII/2017/965 tanggal 14 Agustus 2017 Perihal Undangan
Workshop EKG, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : dr.M.SOBRIr

NIP : 19660601 199603 1 001
Untuk : Mengikuti Workshop EKG

Tempat : Angkasa Garden Hotel Pekanbaru JL. Dr.Setia Budhi No.107
Hari/Tanggal : Sabtu-Minggu / 19-20 Agustus 2017
sebagaimana mestinya dengan penuh rasa tanggung jawab

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Komando Resor Militer 031/WIRABIMA Komando Distrik Militer

0302/INHU a.n Komandan Kodim 0302/Indragiri Hulu, Periwira Seksi
Intelijen Nomor : B/82/X/2017 tanggal 03 Oktober 2017 Perihal Mohon
Bantuan Tenaga Medis Ambulance, dengan ini Kepala UPT Puskesmas
Sipayung.
MEMERINTAHKAN :

Nama : HARMINTO YUWANDA, Amd.Kep

Jabatan : Perwat UPT Puskesmas Sipayung

NR.PTT : 04.10.P.151
Jabatan : Perwat UPT Puskesmas Sipayung
Hari/Tanggal : Kamis-Jumat, 05 Oktober s/d 06 Oktober 2017

Tempat : Danau Raja Rengat
Untuk : P3K Lomba Lari 5 K dan 10 K dan Gerak Jalan Sehat Antar Instansi

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah

Nomor 1.01.02.1.01.02.01.37.003 Kegiatan Pengelolaan Data Cepat
Puskesmas di Provinsi Riau, dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu
MEMERINTAHKAN

NIP : 19870319 200604 1 002
Jabatan : Plt.Ka.Subbag Tata Usaha UPT Puskesmas
Sipayung
Nama : YOPY HERIANI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Petugas SIKDA UPT Puskesmas Sipayung
Untuk : Mengikuti Pelatihan Aplikasi Sistem Informasi Kesehatan Daerah (SIKDA)

Puskesmas selama 4 ( empat ) hari dari tanggal 23 s/d 26 Agustus 2017.
Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada DPA SKPD Dinas Kesehatan Provinsi Riau Tahun
2017 Nomor 1.01.02.1.01.02.01.37.003 Kegiatan Pengelolaan Data
Cepat Puskesmas di Provinsi Riau.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/

1033/UKM/VII/2017 tanggal 20 Juli 2017 Perihal Sosialisasi Keluarga
Sehat, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : MIMI AFRIANTI, SST

NIP : 19780415 200501 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III b
Jabatan : Surveyor TIM Keluarga Sehat UPT Puskesmas
Sipayung

NIP : 19810326 200312 2 002
Jabatan : Surveyor TIM Keluarga Sehat UPT Puskesmas
Sipayung
Untuk : Mengikuti Sosialisasi Keluarga Sehat di SMK Kesehatan Har-Kausyar pada

Tanggal 25 Juli 2017.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/

1071/Yankes-Dinkes/VIII/2017 tanggal 31 Agustus 2017 Perihal
Pemanggilan Peserta Pertemuan Monitoring Penerapan KBKP Bagi FKTP
Pemerintah, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN

NIP : 19660601 199603 1 001
Untuk : Pertemuan Monitoring Penerapan KBKP Bagi FKTP Pemerintah pada Tanggal
06-07 September 2017.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat a.n. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indragiri ( STIE-I ) Rengat
Puket III Nomor : 827/STIE-I/RGT/IX/2017 tanggal 04 September 2017
Perihal Permintaan Tenaga Medis, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : AGUS SALIM, Amd.Kep
NIP : 19760817 199703 1 004

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Hari/Tanggal : Senin, 11 September 2017

Acara : Perkenalan Mahasiswa Baru Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indragiri
( STIE-I ) Rengat Tahun Akademik 2017/2018.
Tempat : Gedung Dang Purnama
Hari/Tanggal : Selasa, 12 September 2017

Acara : Perkenalan Mahasiswa Baru Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indragiri
Tempat : Kampus STIE Indragiri Rengat
Hari/Tanggal : Rabu Kamis, 13 -14 September 2017

Acara : In House Training ESQ Mahasiswa Baru Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi
Indragiri ( STIE-I ) Rengat Tahun Akademik 2017/2018.
Tempat : Gedung Dang Purnama
Untuk : Kegiatan Perkenalan Mahasiswa Baru Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Indragiri

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/

NIP : 19660601 199603 1 001
Dengan ini memberikan tugas :


Untuk : P3K Takbiran Hari Raya Idul Adha 1438 H di depan Rumah Dinas Bupati
Tanggal 31 Agustus 2017

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Berdasarkan DPA OPD No. 102.01.23.08 Kegiatan Akreditasi Puskesmas

(Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien),dengan ini Kepala Puskesmas
Sipayung
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19870319 200604 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda/ IIII a
Jabatan : Ketua Pokja Administrasi
Nama : TETY ELVA SUSANTI,AMK

NIP : 19810326 200312 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/ IIIb
Jabatan : Ketua Pokja UKM

Jabatan : Ketua Pokja UKP

Jabatan : Ketua Mutu Puskesmas
Untuk : Menjadi Peserta pada Kegiatan Workshop Audit Internal dan Tinjauan
Manajemen di Wisma Happy Pematang Reba tanggal 22 s.d 23 September
2017.
Pembebanan Anggaran: DPA OPD No. 102.01.23.08 Kegiatan Akreditasi Puskesmas (Workshop
Audit Internal dan Tinjauan Manajemen).

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Camat Rengat Nomor : 441/PM/Kec.Rgt/IX/2017 tanggal 15 September

2017 Perihal Pemberitahuan, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : Hj. ASRAINI JASDA, SST

NIP : 19680110 198901 2 003
Pangkat/Gol : Pembina / IV b

Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai.
Untuk : Mengikuti Rapat MTQ Tingkat Kabupaten Indragiri Hulu ke-47 Tahun 2017.
Tempat : Ruang Rapat R.Thamsir Rachman Lt.4 Kantor Bupati Indragiri Hulu.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Camat Rengat Nomor : 441/PM/Kec.Rgt/IX/2017 tanggal 15 September

2017 Perihal Pemberitahuan, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : Hj. ASRAINI JASDA, SST

NIP : 19680110 198901 2 003
Pangkat/Gol : Pembina / IV b

Untuk : Mengikuti Rapat MTQ Tingkat Kabupaten Indragiri Hulu ke-47 Tahun 2017.
Tempat : Ruang Rapat R.Thamsir Rachman Lt.4 Kantor Bupati Indragiri Hulu.

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / 440 /PKM.SPYG/ IX /2017

NIP : 19660601 199603 1 001

Nama : EVA VAULINA, Amd.Kep
Jabatan : Perawat
Nama : ROMI JUMIHARDI,Amd.Kep

Jabatan : Perawat
Nama : NOVA IRIANI, Amd.Keb

Jabatan : Bidan
Nama : ILHAM.S, AMK

Dalam Rangka : P3K Upacara 17 Agustus Menaikkan dan Menurunkan Bendera

Tempat : Stadiun Narasinga

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat A.n Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Kabid Kesmas
Nomor :1141/Kesmas/IX/2017 tanggal 19 September 2017 Perihal
Pertemuan Koordinasi Percepatan Desa ODF, dengan ini Kepala Puskesmas
Sipayung.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SANTY RIKA MARBUN, SKM

NIP : 19820624 200501 2 006
Jabatan : Pelaksana Program Kesling

Untuk : Pertemuan Koordinasi Percepatan Desa ODF
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Pematang Reba

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Nomor :1141/Kesmas/IX/2017 tanggal 19 September 2017 Perihal
Pertemuan Koordinasi Percepatan Desa ODF, dengan ini Kepala Puskesmas
Sipayung.
MEMERINTAHKAN

NIP : 19870319 200604 1 002
Jabatan : Plt.Ka.Subbag Tata Usaha UPT Puskesmas
Sipayung
Hari/Tanggal : Kamis,28 September 2017

Untuk :
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Pematang Reba

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Kepala BPJS Nomor :1002/II-11/0917 tanggal 22 September 2017

Perihal Undangan Pertemuan Pembangunan Komunikasi Faskes dan Monev
KBK, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb

NIP : 19770405 200701 2 010
Nama : TRIMA VERONIKA, Amd.Keb

NIP : 19840123 201102 2 002

Untuk : Pertemuan Pembangunan Komunikasi Faskes dan Monev KBK

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Kesepakatan Forum Akreditasi Puskesmas, dengan ini Kepala Puskesmas

Sipayung.
MEMERINTAHKAN

NIP : 19870319 200604 1 002
Jabatan : Ketua Pokja ADMIN UPT Puskesmas Sipayung

NIP : 19810326 200312 2 002
Jabatan : Ketua Pokja UKM UPT Puskesmas Sipayung

Untuk : Rapat Persiapan Akreditasi

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Kegiatan Pertemuan
Peningkatan Kapasitas Bidan Desa dalam Menurunkan AKI dan AKB
bersama Lintas Sektor Tahun Anggaran Tahun 2017 Kepala UPT Puskesmas
Sipayung.
MEMERINTAHKAN

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19730516 199201 2 001
Nama : LIDYA ANGGELYA, Amd.Keb

NR.PTT : 04.4.048.15299
Nama : YULIANTI, Amd.Keb

NR.PTT : 04.4.048.3011
Jabatan : Bidan Desa Pasir Kemilu
Nama : SYARIFAH KARMILA, Amd.Keb

NR.PTT : 04.4.047.10117
Jabatan : Bidan Desa Pulau Gajah
Nama : R. YULASTRI INTAN, Amd.Keb

NR.PTT : 04.4.02.6140
Untuk : Sebagai Peserta Pertemuan Peningkatan Kapasitas Bidan Desa dalam Menurunkan AKI
Dan AKB bersama Lintas Sektor, Tempat Gedung Dang Purnama Tanggal ................
Pada Tanggal :
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Dasar : Surat Plt Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu Nomor
:1338/Sekre-III/Keu/Dinkes/IX/2017 tanggal 29 September 2017 Perihal
Undangan, dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN

NIP : 19870319 200604 1 002
Jabatan : Bendahara JKN UPT Puskesmas Sipayung

NR.PTT : 04.10.P.151
Jabatan : STAFF Aset UPT Puskesmas Sipayung
Hari/Tanggal : Selasa, 03 Oktober 2017

Untuk : Rapat Koordinasi Teknis Pengelolaan Keuangan JKN dan Aset Daerah.
Tempat : Aula Kantor Dinkes Kab.Inhu

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
Nomor :1349/KESMAS/X/2017 tanggal 01 Oktober 2017 Perihal Undangan
Rapat Koordinasi Limbah Medis, dengan ini Kepala Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SANTY RIKA MARBUN, SKM

NIP : 19820624 200501 2 006
Jabatan : Pelaksana Program Kesling
Hari/Tanggal : Kamis, 05 Oktober 2017

Untuk : Rapat Koordinasi Limbah Medis

KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. / 440 /PKM.SPYG/ /2017

NIP : 19660601 199603 1 001

NIP : 19810806 2006042 0 19
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Penanggung Jawab Program Rabies
Dalam Rangka : Pengambilan Vaksin Rabies UPT Puskesmas Sipayung


KECAMATAN RENGAT
dr. M. S O B R I
NIP : 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
:1464/440/SDK-Kefarmasian/X/2017 tanggal 17 Oktober 2017 Perihal
Undangan Pertemuan, dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : R. DIANEKARINI, Amd.Farm

NIP : 19820912 200904 2 003
Jabatan : Penanggung Jawab Pengelola Obat UPT
Puskesmas Sipayung

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Sipayung
Hari/Tanggal : Senin-Selasa, 23-24 Oktober 2017
Untuk : Sosialisasi E-Logistik dan Pengelolaan Obat di Puskesmas Se-Kabupaten Indragiri Hulu
Tahun 2017
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001
RENGAT

NO. 440 /PKM.SPYG/2017/
:50/Prog/X/2017/1474 tanggal 20 Oktober 2017 Perihal Pemanggilan Peserta
Pelatihan Aplikasi Sistem Informasi Kesehatan Daerah (SIKDA) Puskesmas,
dengan ini Kepala UPT Puskesmas Sipayung :
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : MURJULIYAMA, SE

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Nama : RISWANTO, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Hari/Tanggal : Selasa, 24 Oktober 2017
Untuk : Pelatihan Aplikasi Sistem Informasi Kesehatan Daerah (SIKDA) Puskesmas
KECAMATAN RENGAT
dr. M. SOBRI
NIP. 19660601 199603 1 001

SPT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Dengan Uraian Tugas Sebagai Berikut :

Rengat, 18 Juni 2014

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan tugas kepada :

KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menugaskan :

Sebagai Pengelola Program ISPA di UPT Puskesmas Sipayung

Demikianlah Surat Penugaasan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dapat dipergunakan

Rengat, 22 Maret 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Kepala UPT Puskesmas Sipayung

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Rengat, 09 Desember 2013

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Dalam Rangka : Pelatihan Clinical Instruktur (CI)

KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Nama : ANY UTAMI, Amd.Keb

KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : AGUS SALIM.A.Md.Kep

Nama : FITRIYANTO, Amd.Kep

Dalam Rangka : Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tk. IV

KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Dalam Rangka : Pertemuan Sosialisasi Surveilans Kesehatan Anak dan Penggunaan

KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan tugas kepada :

KEPALA UPT PUSKESMAS SIPAYUNG

SURAT PERINTAH TUGAS

nama-nama yang tertera di bawah ini untuk melakukan Sidak di Poskesdes :

Rengat, 21 Maret 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Rengat, 30 Maret 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada:

Demikianlah Surat Tugas ini dibuat,untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala UPT Puskesmas Sipayung

SURAT PERINTAH TUGAS

Nip : 19660601 199603 1 001

Pangkat / Gol : Pembina/IVa

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sipayung

Tempat Tugas : Puskesmas Sipayung

Maksud : Rapat Evaluasi Triwulan I